30例青光眼合并白內障手術治療臨床分析

劉明濤

(漢壽縣人民醫院 湖南常德 415900)

青光眼合并白內障是眼科臨床上常見的一類疾病,如何有效控制眼壓同時又提高視力是此類手術的重點。采用小梁切除聯合超聲乳化白內障吸除及后房型人工晶狀體植入手術治療青光眼合并白內障,可達到有效控制眼壓,恢復有用視力的目的[1]。筆者回顧性分析了我院采用雙切口術式,在上方鞏膜切口行小梁切除術30例(32眼),獲得較好的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機擇取我院2009年1月至2011年1月在我科施行三聯手術治療的青光眼合并白內障患者30例(32眼),其中男14例(15眼),女16例(17眼)。年齡25～81歲,平均51.2歲。術前眼壓22.15～32.09mmHg(1mmHg=0.133Kpa),平均眼壓(23.01±2.63)mmHg,術前視力;光感2眼,眼前手動4眼,眼前指數5眼,0.01～0.09者14眼,0.1～0.3者6眼。晶狀體皮質混濁+～+++,核硬度Ⅰ～Ⅳ級,其中核硬度Ⅳ級核3眼。青光眼類型:原發性慢性閉角型青光眼13眼、原發性急性閉角型青光眼4眼、原發性慢性開角型青光眼10眼、皮質類固醇激素性青光眼2眼、葡萄膜炎繼發性青光眼2眼。

1.2 手術方法

常規散瞳及球周麻醉,置上直肌牽引線,在手術顯微鏡下進行以下顯微操作:做以穹窿部或角鞏緣為基底的結膜瓣,先在上方做3mm×4mm的鞏膜瓣,根據患者年齡和結膜下筋膜情況確定是否術中應用絲裂霉素及其使用濃度、使用時間;接著在顳側角膜緣做寬3.2mm透明角膜切口,通過此切口行超聲乳化白內障吸除折疊式人工晶狀體植入術,然后縮小瞳孔,上方鞏膜瓣下切除1.5mm×2.0mm小梁組織,全層切除虹膜根部組織,10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針,結膜瓣以角鞏緣為基底者,縫合鞏膜瓣兩側在上方角膜緣做2針可拆除調整縫線,然后用可吸收線縫合結膜瓣,自顳側切口恢復前房。術畢結膜下注射地塞米松2.5mg及妥布霉素2萬U。術后處理:術后術眼用皮質類固醇激素眼液,每天4次,術后根據濾泡形態、眼壓、前房深度情況決定拆除調整縫線時機。術后眼壓控制良好的標準:術后隨訪的最終眼壓在6～21mmHg之間;不使用抗青光服藥物;無嚴重并發癥。

1.3 統計學方法

應用SPSS 11.0軟件進行統計分析,采用單因素方差分析F檢驗,P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

32只眼手術均順利完成,術后1、3d、1周和術后1個月內每隔1周復查,此后每隔1～3個月進行隨訪檢查,隨訪內容包括視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查等。術后隨訪最終眼壓由術前22.15～32.09mmHg降至7.12～20.36mmHg,平均(13.87±1.74)mmHg,無低眼壓情況發生,差異有顯著性,具有統計學意義(P<0.05)。術后視力采用國際標準視力表檢查,術前視力范圍光感0.3。術后隨訪最佳矯正視力指數至0.8,術后視力＞0.2者27眼,較術前明顯好轉,經檢驗差異具有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥有角膜水腫、淺前房、瞳孔區滲出物:人工晶狀體夾持、后發性白內障、瞳孔欠規則、虹膜后粘連等。濾過泡情況:22眼濾過泡呈扁平、彌散狀,為功能性Ⅱ型濾過泡;7眼無明顯濾過泡或呈多血管結膜增厚外觀,為Ⅲ或Ⅳ型濾過泡。

3 討論

在眼科現代顯微手術基礎之上發展而來的小梁切除聯合超聲乳化白內障吸除后房型人工晶狀體植入術應用于治療青光眼合并白內障,具有手術切口小,手術時間短,組織損傷輕,房角及小梁結構無破壞等優點,與以往小梁切除聯合囊外白內障摘除人工晶狀體植入術比較,術中及術后并發癥少,術后療效好,可更有效、長期地控制眼壓。

青光眼合并白內障由于患者長期局部滴用縮瞳劑,或因急性發作,造成瞳孔太小或散大、甚至虹膜廣泛后粘連,術前常規散瞳效果常不理想;閉角青光眼患者則因前房深度維持不佳、虹膜彈性差,往往造成手術操作的困難。小瞳孔下行超聲乳化白內障吸除手術前,應充分解除瞳孔緣粘連,采用粘彈劑和牽拉擴張法幫助瞳孔擴張,部分病例還可用囊膜剪開瞳孔緣以擴大瞳孔;另外,撕囊是一個相當關鍵的步驟,應盡可能完成環形撕囊,充分水分離晶狀體核與皮質,超聲乳化時可利用晶體鉤在輔助切口撐開虹膜,盡量做到直視下原位超聲乳化,不宜將超聲乳化探針盲目伸至虹膜下操作。術中發生后囊膜破裂時,處理方法同常規超聲乳化手術,需強調的是必須清除切口處外溢的玻璃體,盡量回復虹膜,保持瞳孔正常形態,以利于術后濾過通暢。術后早期的并發癥主要為角膜水腫及淺前房、瞳孔區滲出膜。角膜水腫的程度與晶狀體核硬度、術中超聲乳化能量及時間有關;術中應注意控制前房深度,使用有效超聲能量,合理應用優質粘彈劑,以減少手術對角膜內皮的損傷,術后局部給予高滲脫水、激素及營養治療,一般約1周角膜水腫可緩解;瞳孔區滲出膜多見于急閉發作或葡萄膜炎繼發性青光眼,術后應用激素、加強抗炎,滲出膜一般在1周內可以吸收[2]。術后晚期并發癥以后發性白內障、瞳孔變形不規則多見。后發性白內障發展到一定程度,可采用YAG激光截囊方法治療,以提高視力。

在青光眼合并白內障患者中,對于眼壓控制良好且房角大部分開放者,可考慮單獨行白內障摘除手術;對于眼壓控制不理想或需使用多種降眼壓藥物者(不論房角開放或關閉),應盡早行抗青光眼聯合白內障手術,即在行抗青光眼濾過手術的同時,行超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入術。在本組研究病例中,大部分病例術后視力獲得提高,少數視力提高不明顯,主要是因為患者本身眼底視神經萎縮。因此,提出確診為青光眼合并白內障時應盡早手術,早期行聯合手術不僅超聲乳化白內障吸除術容易碎核,術后炎性反應輕,視力恢復快,并發癥少,而且可避免抗青光眼術后因虹膜粘連、瞳孔張力差引起散瞳困難而導致的超聲乳化白內障吸除手術操作困難,提高手術效果。

[1]朱家愷,龐水發.把我國顯微外科推向21世紀新里程[J].中華顯微外科雜志,2000,23:52～71.

[2] Ho CL Walton Ds Pasquale LR.Lens extraction for angle-closure glaucoma[J].Int Ophthalmol Clin,2004,41:213～228.