隨師心得（一）

方 翔 指導：陳家禮

（山西中醫學院，太原030001）

學生有幸跟隨山西中醫學院第二中醫院全國名老中醫陳家禮老師學習。尊師臨證無數，屢見奇效，對疑難雜病的診治多立竿見影。其妙手回春之術，總讓學生回味無窮。

患者，女，13歲，2010年12月3日初診。自訴發熱不退2個月。患者于3個月前高熱，無明顯誘因，到西醫院進行治療，高熱速退，但之后天天發熱，服抗病毒、退燒、消炎等藥效果不佳進而住院治療。經過一系列系統檢查、骨髓穿刺、CT等均未見明顯異常?；颊呒覍贈Q定求助中醫診治。予銀翹散及清心利小便之法等均未果，之后擇醫于此。刻下，患者體瘦，神疲乏力，發熱38℃～39℃，朝重暮輕，自覺頭痛，巔頂處明顯，納食尚好，夜寐佳，大便每日一行但質干排出不暢，小便正常，苔薄白質淡，脈細數。診斷為冬溫，濕熱內蘊，少陽樞機不利郁而發熱。治宜和解少陽，清利濕熱，宣暢氣機。方宗：三仁湯、小柴胡湯、升降散、溫膽湯加減。處方：柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，白豆蔻10g，川厚樸花9g，陳皮10g，云苓15g，通草2g，淡豆豉10g，晚蠶沙（包）12g，大黃（后下）4g，蟬蛻3g，僵蠶10g，青蒿15g，姜竹茹6g，焦三仙各15g，白蒺藜10g，生甘草6g。以生姜3片、大棗3個為引。5劑，日1劑早晚分服。

12月8日二診：患者自訴療效不明顯，早上發熱38．5℃頭痛未減，大便偏干。方宗：柴桂湯、補中益氣湯、四君子湯加減。治宜和解少陽，調和營衛，補中益氣而宣發郁熱，待觀其效。處方：柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g，桂枝9g，白芍9g，黃芪15g，白術12g，黨參12g，陳皮10g，白蒺藜10g，云苓15g，炙升麻5g，當歸身9g，蔓荊子10g，青蒿10g，焦三仙各15g，桔梗10g，淡豆豉10g，炙甘草6g。以生姜3片、大棗3個為引。5劑，并囑多飲熱水，忌油膩生冷不易消化之品。

12月13日三診：藥后精神好轉，隔一日而發熱，最高38．3℃，時感腹痛，大便偏干，每日一行，苔白膩質淡，脈沉細數。上方加蒼術12g，知母6g，黃芪改20g，黨參改15g，續服4劑。

12月17日四診：患者自訴發熱3天但溫度不高，37．8℃，大便偏干，時作咳嗽咽痛，腹痛，苔薄白質淡，脈沉細。柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g，白術12g，黨參15g，云苓15g，陳皮10g，升麻6g，蘇子12g，杏仁10g，桔梗10g，炒萊菔子30g，白蒺藜10g，青蒿10g，桑白皮10g，淡豆豉10g，炙甘草6g。3劑

12月20日五診：藥后患者訴隔3日發熱1次，時間短，喝水自退，自覺眼睛干澀，牙齦出血，偶爾咳嗽。柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g，白術12g，黨參15g，云苓15g，陳皮10g，升麻3g，杏仁10g，桔梗10g，知母9g，青蒿10g，焦三仙各15g，白蒺藜10g，淡豆豉10g，黃芪12g，炒萊菔子30g，生薏苡仁20g，炙甘草6g。以生姜3片、大棗3個為引。5劑

12月27日六診：患者訴基本不發熱，正常體溫，病癥悉平，精神增加，無不適感，大便正常，脈象平。上方去杏仁、桔梗、青蒿、知母、炒萊菔子、生薏苡仁、白蒺藜，加當歸9g，廣木香5g，砂仁（后下）5g，山藥15g。5劑續服以善后，扶助正氣。之后隨訪至今病癥未再復發。

此病證病機復雜，屬疑難雜癥，患者持續發熱晝重夜輕且有規律性，伴頭痛，眉額巔頂為甚，正和少陽、厥陰經相為表里，少陽病發作有時。兩經經氣郁滯而發熱，不通則痛。之后表證出現即透邪外出，郁熱而發，邪有歸路。

初診治用和解少陽、清利濕熱以宣暢氣機，然效不佳，考慮其朝重暮輕為陽氣不足之征象，易甘溫除熱之法，和解少陽兼表里之熱俱清。方中柴胡、黃芩疏泄少陽郁熱；黨參、黃芪、白術、當歸扶正祛邪，養血和營；桂枝、白芍調和營衛，邪正兼顧；陳皮、升麻、桔梗理氣升陽，引藥上行，亦使諸藥補而不滯；蔓荊子疏散風熱，清利頭目，與白芍、甘草共緩急止痛；加白蒺藜平肝祛風，消肝經風熱上擾；淡豆豉宣發郁熱，透邪外散，與青蒿并清伏熱；蘇子、桑白皮、杏仁使肺氣宣肅有秩，清熱止咳下氣；薏苡仁、云苓淡滲利濕；加知母清熱瀉火，潤燥又有潤腸通便之功；生姜、大棗、焦三仙固護胃氣，炙甘草調和諸藥。眾藥相伍各司其職，祛邪不傷正，扶正不留邪，運用精當巧妙更現藥中病機，雖難癥亦獲效甚捷！

末診以固護藥效調補氣血、補益脾胃后天之本為主。臨證應守其發而不拘其藥，治病必求于本，扶正祛邪，諸癥悉除。