老年性癡呆病機及治法探討

王康鋒

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南250011）

老年性癡呆即阿爾茨海默病（Alzheimer′s disease，AD），是一種以進行性認知障礙和記憶能力損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。上海的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國55歲、65歲以上癡呆的患病率分別為2．57%（AD 為 1．50%，血管性癡呆為 0．74%）和4．61%（AD 為2．90%，血管性癡呆為1．26%）［1］。美國波士頓東區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查指出，癡呆患者占該地區(qū)85歲以上人群近50%［2］。由于老年性癡呆的發(fā)病機制尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病效果不甚滿意。廣大中醫(yī)工作者對本病的治療也進行了不懈的探索，提出了髓海不足、肝腎陰虛、心肝火盛、痰濁阻竅等發(fā)病機制，臨床辨證施治取得了一定的效果，但是以上各型仍不能涵蓋臨床上所有的發(fā)病類型，從我們的臨床觀察來看脾胃氣虛、瘀血內(nèi)阻也是該病病機中不可忽略的因素，正確理解這一病機并將益氣健脾、活血通絡(luò)法應(yīng)用于臨床治療，必能加深對本病發(fā)病機制的認識，豐富本病的治療手段，提高臨床療效。

脾胃氣虛、瘀血內(nèi)阻是老年性癡呆的重要病機

古代中醫(yī)學(xué)中沒有“老年性癡呆”的病名，但類似癡呆癥狀的描述卻不鮮見，這些描述多散見于呆證、文癡、武癡、善忘、癡呆等病證中。在對病機的認識方面，古代醫(yī)家早就注意到中氣不足、瘀血內(nèi)阻在癡呆發(fā)病中的重要作用。《素問·調(diào)經(jīng)論》中就有記載：“血并于下，氣并于上，亂而善忘。”指出了脾胃氣虛推動乏力而導(dǎo)致瘀血內(nèi)停以及清氣不升、濁氣不降在癡呆發(fā)病中的重要作用。張仲景更是明確提出了“陽明蓄血”與本病的密切關(guān)系，《傷寒論》第237條云：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。”后世醫(yī)家如嚴用和、李東垣、黃元御、王清任、唐容川等均認識到了脾胃氣虛、瘀血內(nèi)阻與癡呆發(fā)病的關(guān)系。

1．脾胃氣虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。

土居中央而生萬物，脾胃屬土，為五臟之母，五臟六腑皆受其氣，故《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第六》曰：“五臟皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。”脾胃功能正常，五臟六腑皆受其資助而各司其職，脾胃虧虛，氣血津液生化不足，臟腑組織器官不得濡養(yǎng)，臟腑俱虛，功能減退，各種疾病便會因此發(fā)生。《辨證奇聞·卷八》中說：“脾胃居中而運化精微，以灌注于四臟，是四臟之所仰望者，全在脾胃之氣也。倘脾胃一傷，則四臟無所取資，脾胃病而四臟俱病矣。”由此可見，脾胃不足是一切疾病得以發(fā)生的根本原因，故李東垣概之曰 “脾胃內(nèi)傷，百病由生。”老年性癡呆的發(fā)生與脾胃氣虛亦有著十分密切的關(guān)系。《濟生方·健忘論治》曰：“脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意舍不精，使人健忘。”脾胃虛弱導(dǎo)致癡呆的機制可能有：第一，血液是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“血者，神氣也。”脾胃虛弱，血無化源，神失所養(yǎng)導(dǎo)致癡呆；第二，脾胃虛弱，精微不足，肝腎后天失養(yǎng)而虧虛，腎藏精，精生髓，腦為髓海，肝腎虧虛，髓海不足，神機失用；第三，脾胃虧虛，中氣不足，升清降濁功能失常，清陽不升，腦竅失養(yǎng)，或濁氣不降而留于上，腦竅不清，均可導(dǎo)致癡呆的發(fā)生；第四，脾胃氣虛，推動無力，痰濁瘀血內(nèi)生，阻于腦絡(luò)，亦可發(fā)生癡呆。痰濁也是癡呆發(fā)病機制中很重要的方面，《石室秘錄》曾曰：“痰氣最盛，呆氣最深”，歷代醫(yī)家從痰論治癡呆也取得了很好的療效。

2．瘀血內(nèi)阻是老年性癡呆發(fā)病的重要病理因素。

老年人正氣日衰，血行不利，每有瘀血。老年期所得疾病大多和瘀血相關(guān)。據(jù)調(diào)查，老年期患有瘀血證者高達74．47%［3］。老年性癡呆是與高齡密切相關(guān)的疾病，發(fā)病以本虛為主，脾胃肝腎等臟腑功能不足是主要方面，但也不可否定邪實在發(fā)病中的重要作用。所謂的邪實主要指瘀血和痰濁，二者皆為有形之邪，最易阻塞腦絡(luò)，導(dǎo)致腦竅不清，神機失用。早在漢代張仲景就認識到了瘀血與本病的關(guān)系，對太陽蓄血證和陽明蓄血證的病因病機及治療進行了全面的論述，其首開活血祛瘀通絡(luò)法治療精神意識障礙之先河，對后世影響頗深。唐容川在《血證論》中指出：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”明確指出了本病和瘀血的關(guān)系。王清任也指出“凡有瘀血也令人善忘。”現(xiàn)代研究也表明本病的發(fā)生與瘀血有密切的關(guān)系［4］，有學(xué)者觀察了275例老年癡呆患者，大部分存在高黏血狀態(tài)，其中又以髓海不足型患者最為明顯，脾腎兩虛型次之［5］，高黏血狀態(tài)很容易導(dǎo)致血流速度減慢，繼而形成瘀血，瘀血阻于腦絡(luò)，腦失所養(yǎng)，以致善忘，甚則呆傻愚笨。更有學(xué)者觀察了116例老年性癡呆患者舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)晦暗舌質(zhì)與青瘀點舌質(zhì)共計120人次（晦暗舌與青瘀點舌有部分病例可以重疊出現(xiàn)），提示血瘀內(nèi)阻嚴重［6］。

益氣健脾、活血通絡(luò)是治療老年性癡呆的重要方法

對于老年性癡呆的治療，目前臨床上各家多采用補腎填精、滋補肝腎、清肝瀉火、化痰開竅等治法，而對于益氣健脾、活血通絡(luò)法治療本病卻少有報道。我們從長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)脾胃氣虛、瘀血內(nèi)阻是老年性癡呆重要的發(fā)病機制，應(yīng)用益氣健脾、活血通絡(luò)法治療本病常常能收到非常滿意的效果。人到老年，臟氣日漸衰微，后天失養(yǎng)，每成脾胃虛弱之體，氣血生化無源，氣虛推動無力，血行不暢，每致血瘀；或年老思慮過度，氣機不暢，氣停則血停，亦可致瘀。鑒于此，很多老年期疾病多于調(diào)理脾胃、益氣活血收功。對于老年性癡呆的治療，應(yīng)把活血祛瘀放于與益氣健脾同等重要的位置。“虛”并不能完全反映老年期疾病的病理狀態(tài)，痰濁瘀血等邪實的因素亦貫穿其中，這也是很多老年期疾病單靠補益藥物治療效果不理想的原因。張仲景早就提出“其人如狂，血自下，下者愈”的治療方法，其后唐容川、王清任等亦強調(diào)了祛瘀的重要性。當今醫(yī)家也有許多采用活血化瘀治法，如有學(xué)者運用活血化瘀法為主治療老年性癡呆總有效率可以達到86．7%［7］。

總之，老年性癡呆病位在腦，病機復(fù)雜，證型繁多，發(fā)病以虛為本，邪實為標，虛實夾雜。除目前公認的發(fā)病機制外，脾胃氣虛、瘀血內(nèi)阻也是老年性癡呆發(fā)病的重要方面，臨床上治療這部分患者宜謹守病機，采取益氣健脾、活血通絡(luò)的治療方法，這也是本病除補腎填精、滋補肝腎等治法之外的重要補充，必能大大提高本病的臨床療效。

［1］張明圓，瞿光亞，王征宇，等．癡呆和Alzheimer病的患病率研究．中華醫(yī)學(xué)雜志，1990，70（8）：424．

［2］Martin M，Schellenberg GD，Wijsman ME，et al．Dominant susceptibilitygenes．Nature，1990，347（1）：124．

［3］梁民里道．健康老年前期老年人血瘀證的觀察及凝血纖溶的表達．實用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，9（5）：267．

［4］顏德馨．老年性癡呆與瘀血的關(guān)系．遼寧中醫(yī)雜志，1991，18（8）：37－38．

［5］孫立新，石仲仁，趙明，等．老年性癡呆病辨證治療與血液流變學(xué)關(guān)系的研究．中國醫(yī)師雜志，2004年增刊：293．

［6］肖子杰．老年性癡呆患者的舌象與舌下絡(luò)脈特點．福建中醫(yī)藥，2009，40（3）：33．

［7］于俊麗．活血化瘀法為主治療老年性癡呆30例．臨床醫(yī)學(xué)，1999，19（12）：36－37．