138例門脈高壓癥患者門體斷流術后胃管護理經驗總結

李雪軼 李玉蘭

（重慶醫科大學附屬第二醫院骨科，重慶 400010）

門脈高壓癥是門靜脈流出道梗阻導致門靜脈壓力增高，并引起門脈系統血管擴張的癥候群，多由肝硬化引起，其中最主要的病變也是臨床最嚴重的并發癥就是胃底食管下段靜脈曲張破裂出血引起的上消化道大出血，重者可以直接致命[1]。臨床上多采取門體斷流手術離斷胃底及食管下段曲張的靜脈，以避免致命性上消化道大出血。門體斷流術后由于離斷的曲張靜脈較多，加上這類患者多有肝硬化病史，凝血功能較差，容易出現術后腹腔出血。我們認為，門體斷流術后胃積氣積液后擴張可能導致離斷血管結扎線脫落從而導致術后腹腔出血，而留置胃管則可有效防止該并發癥的發生。因此，我們對重慶醫科大學附屬第二醫院2000年1月至2010年12月收治的138例因門脈高壓癥行門體斷流術患者術后胃管留置時間與術后出血發生率之間的關系做了對比性分析，現將結果總結如下。

1 臨床資料

本組共計138例，其中男性75例，女性63例，男女之比為1.19∶1；年齡38～66歲，平均年齡52.4歲。其中肝炎后性肝硬化患者112例（81.2%），酒精性肝硬化患者26例（18.8%）。有上消化道出血病史者77例（55.8%）；首次手術者112例（81.2%），均行門體斷流+脾切除術；第二次手術者19例（13.8%），第三次手術者7例（5.0%），均再次行門體斷流手術。

全部患者手術均成功。34例（24.6%）依從性較好的患者術后常規留置胃管1周，其中1例于術后4d（拔除胃管后2d）出現腹痛、心率增加、血壓下降，腹腔穿刺抽出不凝血，經輸血、補液、止血等保守治療，患者血紅蛋白仍進行性下降，遂手術探查，發現為脾窩處毛細血管網滲血，無可見血管活動性出血，經壓迫及填塞明膠止血后好轉，二次手術后重置胃管保留1周。68例（49.3%）依從性次之的患者于肛門排氣后（平均2.3d）拔除胃管，無1例出現術后腹腔出血。36例（26.1%）患者因不耐受胃管、極度煩躁，在家屬要求并簽字后于術后立即拔除胃管，其中2例分別于術后1天和2天出現腹腔出血，腹腔引流管每小時引出鮮紅色血性液體＞100mL，血壓下降，心率增加，血紅蛋白持續下降，經保守治療病情無明顯好轉，立即開腹探查，發現均為胃大彎側結扎血管出血，重新縫扎止血后好轉，二次手術后留置胃管至肛門排氣后拔管。

2 討 論

肝硬化門脈高壓癥患者的諸多癥候群中，胃底食管下段靜脈曲張破裂出血和脾大脾亢是需要外科手術處理的，通常同時進行門體斷流手術和脾切除術。該手術需要切斷胃大小彎側及食管下段5～7cm范圍內的曲張靜脈，脾切除時需要離斷脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾結腸韌帶、脾膈韌帶及脾蒂中的血管，因此手術離斷的大血管及曲張血管較多，加上患者肝硬化基礎疾病多有凝血功能障礙，所以預防術后腹腔出血在術后護理中顯得尤為重要[2]。肝硬化門脈高壓癥行門體斷流加脾切除術后腹腔出血往往有兩種情況：一是患者凝血功能障礙引起的術野廣泛滲血，二是術中結扎血管絲線滑落或電凝血管破裂出血。前者多見，需要充分的術前準備予以避免；后者少見，應該通過術中仔細操作和術后細致護理予以避免。

臨床外科醫師認為術后胃脹氣或積液導致胃膨脹，可能增加大小彎側結扎血管出血的概率，因此主張術后常規留置胃管，至少等到患者胃腸道功能恢復后再拔出胃管[3]，部分醫師更主張常規留置胃管1周，但部分患者對留置胃管耐受性差，重者出現極度煩躁，無法入眠，不利于術后恢復。也有部分醫師認為術后因麻醉導致的暫時性胃腸脹氣不足以引起血管結扎線的脫落，除非術中結扎不牢固，因此主張在術中注意結扎牢固，術后早期拔除胃管。

從護理角度出發，腹部手術患者術后因麻醉效應均存在暫時性腸麻痹，為防止胃積液脹氣引起患者腹脹及嘔吐等不適，均應該常規留置胃管，至患者胃腸道功能恢復，及肛門排氣后方可拔出胃管[4-6]。在門脈高壓癥行門體斷流術后患者，留置胃管意義更重要，我們除了可以通過引流胃液性狀判斷是否存在消化道出血，更有防止術后腹腔出血的作用。在術后胃管護理中，我們除了注意保持引流通暢，密切觀察引流液量、顏色及患者的自覺癥狀，對拔胃管的時機更應重視[7]。本研究中術后即拔除胃管的有5.56%（2/36）出現了術后腹腔出血，且經再次手術證實為胃大彎側血管出血，而肛門排氣后拔胃管的病例中則沒有腹腔出血的病例。因此，我們認為術后常規留置胃管至肛門排氣后再拔出胃管，能降低術后腹腔出血的概率。而術后1周才拔除胃管的病例中，雖有1例出現腹腔出血，但經再次手術證實為凝血功能障礙引起的術野滲血，而不是結扎血管脫落引起的出血。因此，我們認為術后延長胃管留置時間對降低術后腹腔出血發生率并沒有積極作用，反而會增加患者痛苦。常規留置胃管至患者肛門排氣后拔管機能有效防止術后腹腔出血，又能避免增加患者不必要的痛苦，值得推薦。

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