畢桂清
(河南省唐河縣人民醫院產科,河南 唐河 473400)
急性心力衰竭是妊娠合并心臟病最嚴重的并發癥,多發生在妊娠晚期、分娩、產后72h內。主要表現為突發的呼吸困難、被迫端坐呼吸、口唇發紺、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰等。如處理不及時,病情迅速加重,可出現血壓下降,脈搏細弱,神志模糊,甚至昏迷,可因休克或窒息而死亡,是導致孕產婦和圍生兒死亡的重要原因之一,嚴重威脅著母嬰生命安全。我科自2009年3月~2011年5月共收治妊娠合并急性心力衰竭19例,通過我們的及時救治,科學護理,取得了滿意效果,現報道如下。
19例患者,年齡在19~47歲,孕齡在31+3~38+1周,其中初產6例,經產13例。單胎妊娠17例,雙胎妊娠2例。在他院治療效果不佳轉入唐河縣人民醫院6例,發病初診入院11例,住院發生2例。先天性心臟病合并急性心力衰竭7例,圍生期心肌病合并急性心力衰竭6例,風心病并急性心力衰竭1例,重度子癇前期合并急性心力衰竭5例。產前發生16例,產后發生3例。
19例妊娠合并急性心力衰竭,均有不同程度的呼吸困難,端坐呼吸,發紺,伴有窒息感,煩躁,呼吸頻速,陣咳,咳白色泡沫痰。其中咳粉紅色泡沫痰3例,出現神志模糊2例,出現心源性休克7例,伴右心力衰竭2例。
急救原則:先控制心力衰竭,再行產科處理,放寬剖宮產指征,心功能III~IV級者均選擇剖宮產[1]。①控制心力衰竭:在兼顧胎兒宮內安危的基礎上,減輕心臟負擔,積極解除病因及誘因,給予利尿、強心、擴血管等治療。a.利尿:速尿20~40mg靜脈注射,可重復使用,總量在起初6h不超過80mg,起初24h不超過200mg。b.強心:西地蘭0.2~0.4md緩慢靜脈注射,或與速尿同時使用,必要時4~6h可重復使用,24h總量控制<1.2mg。c.擴血管:硝酸甘油0.3~0.6mg/次舌下含化,或者10~20mg加入5%GS500mL,酚妥拉明10~20mg加入5%GS500mL靜脈滴注,根據血壓調節滴速,或微量泵泵入,一般收縮壓維持在100mmHg左右,對高血壓者,以血壓下降不超過80mmHg為宜[2]。d.抗感染、支持治療。e.對癥治療:妊高癥者配合應用硫酸鎂靜滴;右心力衰竭伴心源性休克者,在監測中心靜脈壓的基礎上,給予血漿、低分子右旋糖酐擴容治療;呼吸困難嚴重者,給予氨茶堿解除支氣管痙攣,降低肺動脈和左房壓力。②分娩時機及方式的選擇:19例患者中,17例剖宮產,2例經陰道分娩。經陰道分娩的2例均為經產婦,入院時已臨產,分別于入院后13min、39min分娩,其中1例為早產。行剖宮產的17例患者孕齡在31+3~38+1周,根據患者的不同情況適時終止妊娠,孕齡不足35周者,及時促胎肺成熟。
孕產婦情況:19例患者中,18例痊愈出院,1例要求轉上級醫院治療。
圍生兒情況:19例患者中,足月產7例,早產11例,死胎1例。新生兒6例正常,8例青紫窒息,4例重度窒息(其中7天內死亡2例)。低體重兒14例。
①體位:給予半臥或端坐位,雙腿下垂以減少回心血量,減輕肺水腫和肺淤血,降低心臟前負荷。②吸氧:給予6~8升/分的面罩吸氧,有粉紅色泡沫痰時給予50%酒精濕化。必要時氣管插管呼吸機輔助呼吸。③心電監護、胎心監護:嚴密觀察生命體征、胎心、胎動、神志等情況,留置尿管,觀察尿液的質與量。④正確實施治療措施,按醫囑給藥,觀察治療效果及不良反應,及時監測各種生化檢驗及動脈血氣分析,了解有無電解質紊亂及酸堿平衡失調等情況。⑤心理護理:妊娠合并急性心力衰竭的患者均有不同程度的緊張、恐懼、焦慮等心理,擔心疾病預后、胎兒安危、經濟負擔等,及時進行心理疏導,耐心解答各種疑問,增強患者戰勝疾病的信心,利于疾病預后。⑥積極做好分娩和術前準備。
產后3d內,是全身血液動力學變化最大、心臟負擔最重的時期,特別是產后24h內是發生心力衰竭的危險時期[1,2],應嚴密監護。①產后立即入住監護室。絕對臥床,保持情緒穩定,保證充分休息,避免任何刺激誘發、加重心力衰竭的因素。剖宮產術后先抬高床頭15°,以后根據病情調為半臥或半坐位,以減輕心臟負荷,減輕呼吸困難。②吸氧,持續心電監護,記錄每日液體出入量。嚴密觀察體溫,脈搏的節律及頻率,呼吸的節律、頻率及深淺度,血壓,神志、尿液質與量等變化,注意宮底、子宮收縮及陰道出血等情況。監測動脈血氣分析及電解質等情況。根據病情,控制補液速度和每日補液量。③預防并發癥。a.產后用沙袋壓迫或腹帶腹部加壓,防止腹壓驟降回心血量增加,誘發或加重心力衰竭。b.按摩子宮,促進子宮收縮,必要時應用縮宮素,防止產后出血。c.皮膚護理,保持產婦清潔舒適,避免皮膚長期受壓,預防壓瘡。d.密切觀察切口情況,及時換藥,按醫囑應用抗生素,預防切口感染。e.尿管護理,保持外陰清潔干燥,防止泌尿生殖道感染。f.口腔護理,及時清除痰液,保持口腔清潔,預防口腔及呼吸道感染。g.根據病情適量床上下肢伸屈活動或下床活動,預防下肢靜脈血栓形成。④健康教育。a.指導合理飲食,根據病情給予流食、半流食或普食,進食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、易消化的清淡食物,少量多餐,多食新鮮蔬菜、水果,保持大便通暢,防止飽餐、便秘增加心臟負擔。b.注意適時適量活動,保證充足睡眠,避免勞累及情緒激動。c.講解相關疾病知識及產褥期保健、嬰兒喂養知識。心功能Ⅰ~Ⅱ級者可哺乳,心功能Ⅲ~Ⅳ級者不宜哺乳,用藥回奶。④出院指導:按醫囑用藥,及時就診,定期復診。心功能Ⅰ~Ⅱ級者雖可妊娠,但應加強產前檢查,嚴密觀察心臟功能,預防感冒,謹防心力衰竭發生,不宜妊娠者注意避孕。
妊娠合并心臟病者,流產、早產、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率均明顯增高[1-3]。妊娠合并心臟病是導致孕產婦死亡的重要原因之一,高居孕產婦死亡原因第二位,其疾病發病率達1%~6%,病死率為0.5%~1.0%,而心臟病孕產婦的致死原因多為急性心力衰竭[3]。妊娠合并急性心力衰竭病情發展快且兇險,母嬰病死率高。所以,及時救治、正確用藥、適時終止妊娠、科學護理是減少孕產婦及圍生兒死亡的關鍵。有效地心理護理,并發癥的預防,健康教育也是救治成功和患者健康恢復的重要保證。
[1]豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:122-124.
[2]李儒芝,李笑天.妊娠合并心臟病的診斷和處理[J].實用婦產科雜志,2010,26(1):13.
[3]林建華,黃滔滔.產科急性心衰的診斷和搶救[J].中國實用婦科與產科雜志,2011,27(2):92-93.