基層醫院異位急性闌尾炎診治方法

朱朝軍

（吉林省通榆縣中醫院，吉林 白城 137200）

急性闌尾炎是普通外科較常見的急腹癥，臨床對其診斷并不困難，如果闌尾位置的變異，在發生急性炎癥時，出現的臨床癥狀和體征也是復雜而多變，常常在術前還尚未確診，是造成手術失誤的主要原因[1]。本文將我們基層醫院2001年1月至2011年5月期間收治的異位急性闌尾炎患者17例的診斷與治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，為通榆縣中醫院2001年1月至2011年5月收治的急性異位闌尾炎患者。男11例，女6例，年齡13～54歲。腹膜外位7例，高位8例，低位2例，肝位1例，疝內1例。在術前已明確診斷者13例，經剖腹探查術確診4例。

1.2 臨床表現

轉移性腹痛13例，轉移至右下腹疼痛9例，肝區疼痛1例，臍周疼痛2例，腹部其他部位疼痛1例。出現腹痛同時伴右腹股溝痛1例，伴尿頻尿急1例，有大便里急后重感1例，有右腎區叩擊痛癥狀2例。本組17例均存在腹部壓痛、肌緊張，伴有反跳痛者7例。17例均行血常規檢查，白細胞均有不同程度的升高，尿常規中有檢出紅細胞1例，檢出白細胞2例。

1.3 診斷

疼痛是先從臍周或者上腹部轉移至腹部的其他部位，是異位闌尾炎轉移性腹痛的癥狀。轉移后并不會擴大，在原部位的疼痛卻消失，疼痛轉移間隔的時間在1.5～2h左右。腹部存在有肌緊張、局限性疼痛和反跳痛陽性。患者出現惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體溫升高等全身性炎癥反應。血常規檢驗時，白細胞的總數和中性粒細胞有明顯升高。如果是無轉移性腹痛的異位闌尾炎，臨床診斷比較困難。如果具備急腹癥的臨床癥狀，暫時難以確認時，行B超檢查，異位闌尾一旦顯影就可以診斷，臨床上常作為確診異位闌尾炎的首選措施，即確診了異位闌尾炎又排除了膽道、泌尿、婦產科的疾病。對個別難以確診的患者可作選擇剖腹探查術。

1.4 并發癥

腹腔膿腫3例：內外瘺形成2例：門靜脈炎1例。2.結果本組19例均行手術治療，術中失誤1例。行切開引流術5例。

3 討 論

人在出生時闌尾就應該下降到右髂窩內，如果在胚胎發育異常時，可使闌尾滯留在腹腔的某一部位。在胚胎的第6周，中腸遠側的系膜緣開始出現一個錐形的盲囊，盲囊的尖端逐漸長成為闌尾。胚胎第10周左右時，臍帶內的中腸開始向腹腔呈逆時針方向旋轉最后返回腹腔。待出生時已經旋轉270°，左下方的盲腸和闌尾便旋轉到右髂部。如果中腸旋轉不全或者不旋轉，便可使盲腸和闌尾的位置位于左下腹的原位或旋轉途中滯留的某一部位上形成了異位闌尾[2]。中腸固定不完全致盲腸和闌尾處于游離狀態是異位闌尾的另一原因。

低位（盆腔位）急性闌尾炎時，由于盲腸下降過程中右半結腸游離而缺乏固定時，使闌尾可位于髂棘線以下，有的甚至完全進入盆腔內，盆腔位急性異位闌尾炎發生率約為5%～8%，臨床表現為轉移性腹痛，但腹痛的部位較低，壓痛區亦較低，肌緊張卻較輕。病程中可出現大便次增多的直腸刺激癥狀，肛門有墜脹；個別病例出現里急后重感（可出現粘液糞便）或膀胱刺激癥狀如尿頻和尿急等，易與婦科、泌尿科炎癥性疾病相混淆，需與婦科或泌尿科醫生會診，方可鑒別診斷[3]。高位（肝下位）急性闌尾炎時，由于先天性腸道旋轉下降不全，盲腸和闌尾停留在肝下，加之后天性闌尾過長，盲囊的尖端便延伸于肝外下。其癥狀有腹痛、壓痛和肌緊張，但均局限于右上腹，炎癥易擴散和吸收，如果穿孔后可導致嚴重的腹膜炎和毒血癥，臨床上常易誤診為急性膽囊炎、胃穿孔。在行腹部B超檢查時，如證實了膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內無異物回聲時，才能最后確認為高位闌尾炎。左位側闌尾，是闌尾位于左下腹，比較罕見。闌尾位于左側的病人，其心臟在右側，經進一步行B超檢查，方可明確腹腔內臟器是否是反位，最后才能確定闌尾在左側。異位闌尾炎一旦確診，應盡早行闌尾切除術，但仍有75%左右的病例會復發[4]。對已明確闌尾位置的患者，手術中的關鍵是手術中如何找到異位的闌尾。尋找異位闌尾很困難時，首先必須先找到升結腸，再沿著結腸縱肌向下發尋找，便可在腹中或盆腔找到。如果盲腸貼在腹膜后，則需要在打開后腹膜時才能找到闌尾。如果回盲部有炎癥或水腫者，在水腫較嚴重部位打開漿肌層時可找到闌尾，遇有極少見的腸系膜內闌尾時必須仔細查找方能找到闌尾。若以前沒有闌尾切除術病史者，在回盲部探查時可能找不到闌尾，回盲部周圍如果有較多的膿液，那么闌尾就會有自然消失的可能。如果遇到闌尾與腹主動脈或者髂動脈血管嚴重粘連時，在行闌尾切除術時應認真仔細地分離，避免造成大出血。對于已明確診斷者，原則上宜盡早手術治療；但對尚未確診的異位急性闌尾炎患者應先行動態病情觀察。在觀察期間，若腹痛癥狀不減輕反而加重，中毒癥狀逐漸加深；腹痛原因不明確，并有明顯腹膜炎體征，經抗炎對癥治療不緩解或反而加重；已形成腹部炎性腫塊，張力較大時應手術治療，行切開引流術[5]。異位闌尾的切口選擇應根據病變部位、局部解剖學特點及切口愈合情況等作綜合考慮。手術方式應視術中具體情況，來決定是否行徹底闌尾切除術或切開引流術。對貼于腹膜后的闌尾行切除術時必須防止損傷輸尿管。

急性異位闌尾炎在診治中應注意，在腹痛原因未查明前不可隨便用止痛藥，以免止痛后掩蓋病情，延誤診斷而造成嚴重后果。根據當地的醫療水平及技術條件，酌情行闌尾切除術治療。因闌尾炎病情及體征變化較大，很多病人表現并不典型。在沒有把握的情況下最好轉入上級醫院就診，以免延誤。

總之，及時明確診斷是減少異位闌尾炎并發癥的最重要方法。

[1]梁志宇,歐榮星,馬榮林,等.異位闌尾炎的診治體會[J].醫學信息中旬刊,2010,5(7):1771.

[2]柳瑞春,羅東林.異位闌尾炎的臨床表現及處理[J].實用醫學雜志,2002,18(12):1342.

[3]李鳴.異位闌尾炎19例診治體會[J].海軍醫學雜志,2006,27(2):130.

[4]丁智勇.異位闌尾炎65例診治體會[J].浙江臨床醫學,2002,4(4):298-299.

[5]祁銀現,張守明.異位闌尾炎誤診3例分析[J].中國臨床醫藥研究雜志,2003(105):105.