PPH手術治療重度痔瘡的體會及臨床分析

費建平 陸 藝 封明軒 徐小永 卞學藝 劉 濤 袁 野 姜保成

（蘇州九龍醫院普通外科，江蘇 蘇州 215200 ）

吻合器痔上黏膜環形切除吻合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是針對于肛墊下移學說建立起來的治療重度環形痔病的手術方式，1998年意大利學者Longo[1]首先報道運用至今，已經成為治療重度痔瘡重要的手術方式。按PPH規范[2]，其適應證環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔，反復出血的Ⅱ度內痔，本文對九龍醫院2006年建院至今105例重度混合痔病進行回顧性分析，并通過隨訪觀察來評估該法的效果和安全性，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組105例，男性45例，女性60例。年齡28～79歲，平均45.5歲。病程1～45年，平均11.8年，本組105例均采取過藥物保守治療，其中15例曾行硬化劑治療，10例曾行套扎治療，10例曾行傳統的痔瘡外剝內扎術，其中3例行兩種以上治療。本組患者均有大便出血，23例有貧血，其中有4名重度貧血。65例為Ⅲ度內痔，40例為Ⅳ內痔。所有患者術前均行血常規、生化、凝血功能、胸片、心電圖檢查、懷疑合并大腸癌等大腸疾病者予以行結腸鏡或者鋇劑灌腸。65歲以上患者行心功能及肺功能檢查。

1.2 方法

1.2.1 采用強生公司的痔環形切除吻合器，包括：33mm吻合器，肛管擴張器，肛鏡縫扎器和帶線器。均為PPH手術特制。

1.2.2 手術方法

術前腸道準備同一般肛門手術，硫酸鎂口服50g，術前一天下午開始，至清水樣，必要時可予術晨可行清潔灌腸。采取折刀位，（放到討論里）陰道后壁位于操作者下方，便于操作，從而可以避免損傷陰道后壁。用圓形肛管擴肛器進行擴肛，若脫垂痔組織過多，可用Allis鉗夾住肛緣皮膚，向外輕輕拉痔組織并放入帶芯肛管擴張器，充分顯露痔上黏膜。4號線固定透明肛鏡。，于齒狀線上3.0～4.0cm用3-0可吸收線荷包縫合，縫針間距1.0～1.5cm左右。荷包縫線應全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，首先縫合3點方向，順時針縫合一圈。置入吻合器，按照吻合要求適度牽拉荷包線，旋緊吻合器，調整牽引力量，女性患者在激發前，常規陰道指檢，檢查陰道后壁無累及，激發吻合器，松開手柄，靜待40s。將吻合器旋開1/2～3/4圈后移除，檢查黏膜完整性。檢查吻合口，若有出血用3-0可吸收線縫扎止血，縫扎深度一般以直腸淺肌層，止血的同時可起懸吊作用，對可疑出血，將肛管擴張器和肛鏡適當回撤，肛管張力減小，即可明確出血部位及程度。

1.2.3 術后治療

①觀察肛門及凡士林紗布有無出血；②術后pp粉坐浴，九華痔瘡栓外涂百多邦肛塞；③靜脈補液加抗生素治療；④疼痛及尿潴留相應處理。

1.3 觀察指標

手術時間、術后平均住院、術后24h疼痛、術后尿潴留、術后有無感染、術后出血情況、隨訪3個月～1年有無復發。

2 結 果

①平均手術時間（28±5.5）min。②平均住院時間（5±1.8）d，出院標準為解大便無出血或疼痛等不適。③術后24h疼痛且需要止痛藥物18例，24h后疼痛明顯好轉，疼痛發生率17.14%。④術后尿潴留15例，給予留置導尿管，第2天拔除均恢復自行排尿，發生率為14.28%。⑤術后預防行使用抗生素后無感染。⑥術后均無出血。⑦術后隨訪1年無復發。全組無1例發生肛門失禁、吻合口狹窄。

3 討 論

痔是最常見的肛門良性疾病。在痔的認識過程中，Thomposn[3]的肛墊學說的理論具有里程碑式的意義，其認為肛墊組織作為人體正常的解剖組織，維持人體15%-20%肛門靜息壓的作用，協助括約肌維持肛門正常的閉合；存在著豐富的感覺神經末梢，形成多種肛管內壁感受器，具有精細的辨別覺功能[4]。痔的形成即為肛墊的支持結構、靜脈叢和動靜脈吻合支發生病理性改變或移位[5]。傳統的方法必然會對肛墊產生影響，導致很多不適，而PPH是建立在肛墊學說的基礎上，能有效的保護肛墊組織，由于術后完整的保留了肛墊組織，肛管內的解剖和組織結構未受侵犯，從而極大限度的恢復肛門生理功能，肛門外觀良好，患者滿意度高；同時在齒狀線上3.0～4.0cm縫合一圈，可以有效的阻斷了支配痔組織的血供，從而控制痔病的出血癥狀。

從九龍醫院治療情況看PPH具有主要優點為：①手術時間短，本組患者中大部分手術時間在30min內完成，較傳統逐個切除手術時間明顯縮短。②住院時間短，本組住院平均時間為（5±1.8）d，比傳統手術的14～16d[6,7]顯著的縮短了住院時間及康復速度。③術后24h內疼痛且需要止痛處理的本組病例為18例，僅占17.14%，經過對癥處理后均好轉，大部分患者可以耐受，術后疼痛[8]可以歸因為：吻合口過于靠近齒狀線，造成運動神經刺激性疼痛；術后吻合口對直腸壁及肛管的牽拉，導致術后下腹部及肛管區灼痛；術后外痔區水腫，在手術中要注意荷包縫合距齒狀線3.0～4.0cm，這樣可保證吻合口位于齒狀線1.5～2.0cm，在做荷包縫合的時候一定在黏膜下層間縫合，切勿縫合太深，我們經驗術后肛門內塞一粒消炎痛栓，可以很大程度的減輕疼痛癥狀。④術后有部分尿潴留，可能與腰麻以及術后肛門區疼痛和刺激性反射引起尿道括約肌反射有關，特別是對于老年男性，本組尿潴留發生率為14.2%，給予常規導尿處理及止痛處理后癥狀均緩解。⑤術后出血、感染、肛門狹窄等并發癥少，本組無1例發生。在手術操作過程中，要輕柔，縫荷包時行黏膜下層縫合，荷包縫合避免反復進、出針，減少血腫形成，術時保持吻合器閉合30s以上，我們一般來說閉合40s，對可疑出血，將肛管擴張器和肛鏡適當回撤，肛管張力減小，即可明確出血部位及程度。⑥PPH術后患者感覺肛門光滑整潔，舒適美觀，痔脫垂出血等癥狀消失，隨訪一年，效果滿意。Permice[9]等隨訪時間長達5～120個月，未發現復發。⑦如果有外痔可以術中一并處理，并不影響術后效果。

我們認為PPH治療以III～IV期內痔為主的混合痔，具有安全、有效、時間短、患者痛苦小、術后并發癥少、住院時間短和恢復快等優點，值得推廣。

[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceeding of the sixth world congress of endoscopic surgery[R].Rome Italy,1998:778-784.

[2]中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.吻合器痔上黏膜釘合術(PPH)暫行規范(修訂)[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):374.

[3]Thomson WHF.The nature of the hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542.

[4]黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科學技術出版社,1996:179.

[5]陳孝平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:636.

[6]任東林,羅湛濱.吻合器痔上黏膜環切釘合、肛墊復合固定術與外切內扎術治療III-IV痔的比較研究[J].中華普通外科雜志,2002,17(12):714-715.

[7]Rowsell M,Bello M,Hemingway DM.Circumferential mucosectomy(staped haemorrhoidectomy)versus conventional haemorrhoidectomy:randomized controlled trial[J].Lancet,2000,355(9206):779-781.

[8]姚禮慶.吻合器痔上黏膜釘合術并發癥的原因及對策[J].中國實用外科雜志,2006,26(3):223.

[9]Premice LM,Bartalucci B,Bencini L,et al.Early and late(Ten years)experience with circular stapler hemorroidectomy[J].Dis Colon Rectum,2001,44(6):836-841.