正確應用陰式子宮切除手術提高非脫垂子宮治療效果

黃冬梅 黃麗珍 趙 霜

（1 廣西龍州縣人民醫院婦產科，廣西 龍州 532400；2 廣西民族醫院婦科，廣西 南寧 530001）

隨著人們對疾病治療方式和效果的要求日益提高，以及微創手術的發展，陰式子宮切除術受到了患者歡迎和婦產科醫師的重視，與過去開腹手術相比，經陰道切除子宮具有腹式手術無法比擬的優點[1]，如能正確應用，不僅簡單易行效果好，不良反應少，術后恢復快，易為患者尤其年老體弱、肥胖者樂于接受的一種手術方式，值得推廣應用?；仡櫡治鳊堉菘h人民醫院近4年經陰道子宮切除治療的286例非脫垂子宮良性病變，探討陰式子宮切除的臨床價值和手術技巧。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取龍州縣人民醫院自2006年12月至2010年12月期間的286例住院患者，年齡43～58歲，平均51.23歲。子宮肌瘤180例（大小孕8～14周），其中大子宮（孕12～14周）30例，子宮腺肌癥50例，功能失調性子宮出血30例。宮頸上皮內瘤樣病變Ⅲ（CINⅢ）26例。

1.2 手術適應證

①功能失調性子宮出血經多次保守治療未見效，影響身體健康者。②子宮體肌瘤約2～3個月妊娠大小保守治療無效者，陰道檢查認為可以從陰道取出者，若是子宮頸肌瘤，則從陰道手術較腹部手術方便。③子宮腺肌癥[2]。④子宮脫垂及或膀胱、直腸膨出明顯，尤其伴有張力性尿失禁及（或）大便困難者。⑤慢性宮頸炎經治療無效或經過切片檢查發現并發間變者。⑥CINⅢ。⑦年老體弱、肥胖。

1.3 陰式全子宮切除手術步驟

1.3.1 患者取膀胱截石位，臀部凸出手術床緣，以利于手術進行。常規消毒外陰及陰道，如果小陰唇肥大妨礙手術視野，可用4號絲線分別縫在大陰唇外側皮膚。金屬導尿管導尿排空膀胱。

1.3.2 用兩把皮鉗鉗夾子宮前后唇，便于牽拉。用碘伏再次消毒陰道及宮頸。在膀胱宮頸溝上0.3cm處切開，橫行全層切開宮頸前唇筋膜及其下結締組織，用皮鉗鉗夾提起切口上緣，右手食指緊貼宮頸，分離膀胱宮頸間隙至膀胱反折腹膜。若辨認不清可用金屬導尿管探測膀胱，稍稍翹起，不難找到膀胱界限。沿膀胱后壁向上分離，很容易進入膀胱子宮間隙，直達膀胱子宮反折腹膜。此過程一般不出血。

1.3.3 沿上宮頸切口切開宮頸兩旁達宮頸筋膜層，用皮鉗鉗夾兩側緣向上稍鈍性剝離。暴露兩側膀胱宮頸韌帶（膀胱柱）用血管鉗將其鉗夾剪斷7號絲線縫扎。因此處有靜脈叢不縫扎容易出血。

1.3.4 提起子宮頸，陰道拉鉤移至后穹隆部，環形向子宮頸后方延長切口，鈍性分離子宮頸與直腸間隙打開子宮直腸反折腹膜，拉鉤保護膀胱及直腸。以右手食指伸入子宮直腸陷凹，向左右可以勾到骶骨韌帶，觸摸該處有無盆底粘連。如有粘連而較疏松者可用右手食指做鈍性分離。

1.3.5 經陰道切除子宮的步驟是自下而上，與腹式切除子宮術式相反。先鉗夾一側子宮骶骨韌帶剪斷，7號絲線縫扎，同樣方式處理對側骶骨韌帶。如遇骶骨韌帶寬厚，可分次鉗夾2～3次，避免單次鉗夾組織太多出現止血不全，或鉗夾滑脫造成出血的危險。同法處理左右兩側子宮主韌帶。

1.3.6 于膀胱子宮反折處打開子宮膀胱反折腹膜，用4號絲線把腹膜吊起，固定于手術巾上做標志，暴露與鉗夾子宮動、靜脈，用血管鉗貼近子宮雙重鉗夾子宮血管。血管斷端分別結扎兩次，對側子宮動、靜脈的處理同上。

1.3.7 宮頸及峽部兩側韌帶均已斷離，此時處理圓韌帶較為方便，可看到子宮體漿膜光滑面。血管鉗沿兩側分別鉗夾剪斷縫扎。有時因子宮較大，難以暴露，可以從子宮腔內挖肌瘤或粉碎[3]以縮小子宮體、也可以自宮頸至宮體對半切割子宮取出宮體。

1.3.8 用鉤鉗帶兩條7號線從宮角帶出，將輸卵管的子宮端和卵巢固有韌帶先扎后剪斷，然后雙重縫扎，每側殘端第二道貫穿縫扎后留縫線以便懸吊。

1.3.9 檢查附件，必要時可一并切除附件。并詳細檢查切割縫合殘端有無滲血或活動出血，確切止血。

1.3.10 用拉鉤向上下拉開陰道壁，將直腸后凹腹膜及原先留置的膀胱反折處腹膜用0號可吸收線連續縫合。關閉腹腔縫合前后反折腹膜時將卵巢固有韌帶及輸卵管反包盆腔外。左右兩側對打結，借以懸吊陰道頂端。

1.3.11 陰道切口用0號可吸收線連續褥式縫合包埋陰道殘端，然后用紗布填塞陰道頂端及兩側角，直至陰道口。術后24h取出紗布。

2 結 果

2.1 手術情況

286例成功經陰道切除子宮，無1例中轉開腹。其中30例同時切除單側或雙側附件。手術時間30～100min，平均（50±13.6）min。術中失血量50～200mL，手術過程順利，生命體征平穩，術后第1天可下床活動，術后應用抗生素3～5d，均于術后5d治愈出院。

2.2 術后隨訪3～12個月，平均6個月。無1例出現殘端肉芽組織生長，無殘端斷端脫垂。患者陰道無明顯縮短，無性交困難、陰道出血及分泌物減少。

3 討 論

近年來人們對非脫垂子宮經陰道切除手術有了很大的研究和實踐，越來越多的子宮切除以及附件切除得以陰道進行，手術的適應證已經從脫垂子宮到非脫垂子宮。從小子宮無盆腔手術史、有陰道分娩史等條件逐漸擴大到子宮體積大無粘連的盆腔手術史，如剖宮產、附件切除手術等范圍。隨著手術方法和器械的改進及手術技巧的提高，越來越多的婦科醫師特別是基層的醫師對陰式的子宮切除手術產生興趣并付諸臨床實施。陰式子宮切除術的關鍵是正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度達宮頸筋膜，深淺適度，否則易出血難于分離膀胱陰道與直腸陰道間隙，難以進入腹腔且易損傷膀胱與直腸[4]。本研究顯示，陰式子宮切除術手術步驟簡化，手術時間短，術中出血少，肛門排氣和下床活動時間早，術后恢復時間大大縮短。一般來說，子宮體積≤14孕周，經陰道切除是安全可行的，有文獻報道[5]，經陰道子宮切除子宮重量達1350～2000g，本組病例有30例子宮體積達12～14孕周，手術并未增加難度。術后患者恢復快，與其他患者無差別。近幾年龍州縣人民醫院將該術式在縣級及縣級以下醫院推廣，易于被基層醫師接受，收到了良好的效果。

在臨床實踐過程中有如下體會。①術前評估：術前詳細詢問病史，行盆腔檢查和B超檢查，了解肌瘤大小、數量、位置、形態和活動度，有無附件包塊，陰道、骨盆狹窄及盆腹腔手術史。血清CA125檢查，宮頸刮片甚至宮腔分段診刮。②分清解剖層次的重要性。非脫垂子宮由于盆腔器官組織間隙清晰，全層切開子宮頸前唇及其結締組織，手術者用右手食指緊貼宮頸分離膀胱附著于子宮前壁疏松組織。若辨認不清可用金屬導尿管探測膀胱，稍稍翹起，不難找到膀胱界限，很容易進入膀胱子宮間隙。環形向子宮頸后方延長切口鈍性分離陰道壁，可見子宮骶骨韌帶，用分離剪鈍性分開直腸子宮后陷凹處腹膜。更不容易損傷膀胱及直腸。如同時經陰道切除附件時應注意斷端鉗夾縫合深部打結，避免血管滑脫造成術后斷端出血。③大子宮及宮頸肥大、子宮腺肌癥病例處理技巧：宮頸肥大和子宮腺肌癥病例可先宮頸注射垂體后葉素，或1/1000腎上腺素液浸泡的紗布擦拭創面。子宮超過12孕周以上可采取對半切開或剔除肌瘤、楔形切開肌瘤分塊取出等方法，聯合實施時應注意出血和避免鄰近器官的損傷。

總之，陰式子宮切除術有明顯的優越性[6]，是一種微創、簡單易行的手術方式，對于經腹手術有一定風險的患者更適合，特別是年老、體弱、肥胖者。值得基層醫院推廣應用，但為了提高手術成功率，必須要掌握手術適應證并做好病例選擇。

[1]鄧金蘭,龍鳳宜.子宮切除術的進展[J].數理醫學雜志,2004,17(4):255-356.

[2]高樹生.陰式子宮切除術的進展[J].川北醫學院學報,2006,21(3):207-210.

[3]肖艷紅,陳霞.腹式與陰式子宮切除術的臨床療效研究[J].河北醫學,2008,14(4):443-445.

[4]徐奉玉,宋靜.改良陰式子宮切除術230例臨床分析[J].現代婦產科進展,2009,11(18):874-875.

[5]焦魯霞,宋磊,趙恩鋒,等.690例陰式非脫垂,大子宮經陰道切除術臨床研究[J].解放軍醫學雜志,2003,28(12):1123-1125.

[6]劉梅蓮,張啟芳,吳瓊花.陰式子宮切除術的臨床研究[J].河北醫學,2009,15(1):101-102.