小兒紫癜性腎炎91例臨床療效分析

李艷華

(長春市兒童醫(yī)院，吉林 長春 130051)

小兒紫癜性腎炎是指過敏性紫癜引起的腎臟損害，其病因可能是細菌、病毒及寄生蟲等感染所引起的變態(tài)反應(yīng)，也可能是某些藥物、食物等過敏，或為植物花粉、蟲咬、寒冷刺激等引起[1]。是一種季節(jié)性比較強的疾病，多發(fā)于3～10歲的兒童[2]。患兒癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、便血外，主要為血尿和蛋白尿，多發(fā)生于皮膚紫癜后1個月內(nèi)；有的或可以同時并見皮膚紫癜、腹痛，有的僅是無癥狀性的尿異常[3]。長春市兒童醫(yī)院根據(jù)臨床分型進行治療，取得較為滿意的效果，現(xiàn)將筆者的治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月，長春市兒童醫(yī)院共收治紫癜性腎炎患兒91例，其中男童54例，女童37例。年齡3～7歲，平均年齡5歲。

1.2 診斷

小兒紫癜性腎炎診斷的主要依據(jù)是出血性皮疹和腎損害。典型皮疹有助于本病診斷，皮疹稀疏或出現(xiàn)腎臟癥狀時皮疹已消退者應(yīng)詳細追問病史（包括關(guān)節(jié)、胃腸道癥狀）和皮疹形態(tài)。對出現(xiàn)典型腎臟癥狀，如水腫、高血壓、血尿、蛋白尿、腎病綜合征和腎功能不全時，診斷較容易；對輕微尿改變者，國內(nèi)一般以尿蛋白定性（＋）和尿紅細胞超過5個/高倍鏡，或2～3個/高倍鏡作為診斷標準。急性期毛細血管脆性試驗陽性，而血小板計數(shù)和功能試驗正常，對本病診斷有一定參考意義。腎穿刺活檢有助于本病的診斷，且有助于了解病變程度及評估預(yù)后。皮膚活檢有助于同IgA腎病外的腎炎作鑒別。

1.3 臨床分型

根據(jù)患兒的癥狀表現(xiàn)，結(jié)合臨床觀察分為：血尿和蛋白尿型63例，孤立性血尿型22例，腎病綜合征型6例。

1.4 治療方法

1.4.1 血尿和蛋白尿型

患兒表現(xiàn)為鏡下血尿，輕～中度蛋白尿（24h尿蛋白＜50mg/kg），通常不伴有高血壓，病理上多為單純局灶節(jié)段或彌漫系膜增生病變[4]。治療上采用雷公藤多甙片1～1.5mg/（kg·d），每天最大量＜45mg，療程3個月，必要時可延長治療；靜脈給予肝素100U/（kg·d），1次/d，可修復(fù)腎小球基底膜陰電荷屏障，減少蛋白露出；同時可加用ACEI類預(yù)防腎損害進一步發(fā)展；如尿蛋白持續(xù)者可加用強的松1mg/（kg·d），3次/d，口服，服用4～6周后逐漸減量至隔日頓服，維持量為隔日10mg。

1.4.2 孤立性血尿型

臨床僅表現(xiàn)為鏡下血尿，腎臟組織學(xué)病理檢查常表現(xiàn)為腎小球輕微異常。在治療上采用對癥處理，預(yù)防性治療感染，予潘生丁或保腎康等治療。或予雷公藤多甙片1mg/（kg·d），療程1～3個月；合并有高凝傾向者加用肝素100U/（kg·d），1次/d，靜脈滴注。

1.4.3 腎病綜合征型

患兒臨床表現(xiàn)上除具有大量蛋白尿（24h尿蛋白＞50mg/kg）及低蛋白血癥（＜30g/L）外，常伴有血尿，病理類型上可為彌漫性系膜增生伴新月體形成（50%～75%腎小球受累）一般采用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗血小板聚集、抗凝聯(lián)合治療。可選用強的松中、長程療法，如療效不佳或反復(fù)者，根據(jù)病理類型，可加用：甲基潑尼松龍沖擊（急性期采用甲強龍15～30mg/（kg·d），最大量0.5g/d，靜脈滴注，隔日1次，連用3次為1個療程，根據(jù)病情需要可追加1～2個療程。隨后口服強的松1～2mg/（kg·d），逐漸減量至隔日頓服，按中長程療法逐漸減量停藥）；環(huán)磷酰胺沖擊治療（8～12mg/（kg·d），靜脈滴注，每月1次，連續(xù)用6個月后改為每3個月靜脈滴注1次，總劑量＜150mg/kg。根據(jù)尿蛋白情況前3次可以2周沖擊1次）；同時加用ACEI類或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）延緩腎功能衰竭；此型常并發(fā)血栓形成，應(yīng)加用肝素100U/（kg·d），1次/d，靜脈滴注，或聯(lián)合應(yīng)用尿激酶等。

1.5 療效標準[5]

紫癜性腎炎的治愈標準應(yīng)達到：水腫消失，血壓正常，腎功能恢復(fù)正常。尿蛋白較原來減少，含量在微量～（+）或（和）鏡下血尿時間在1年以內(nèi)。對出現(xiàn)腎病綜合征者，應(yīng)符合：腎病綜合征完全消除，血漿白蛋白＞3.5g/L、連續(xù)3d尿蛋白＜0.3g/24h及腎功能正常者為完全緩解，腎病綜合征表現(xiàn)完全消除、連續(xù)3d尿蛋白0.3～2g/24h及腎功能正常者為部分緩解。

2 結(jié) 果

通過對紫癜性腎炎患兒的系統(tǒng)治療，91例患者效果顯著78例，效果良好11例，無效2例，總有效率為97.80%。

3 討 論

3.1 紫癜性腎炎的發(fā)病機制

紫癜性腎炎是自身的紫癜沒有控制好，自身免疫力下降，以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于腎小球毛細血管袢和系膜區(qū)，從而損害了腎小球系膜細胞的正常功能，促進系膜細胞增生，加速腎小球硬化的速度，減少腎小球的濾過面積，導(dǎo)致阻擋蛋白、紅細胞漏出的功能下降[6]。

3.2 紫癜性腎炎的治療原則

3.2.1 消除致病因素，控制感染、驅(qū)除寄生蟲，避免過敏性食物和藥物等，這是防止復(fù)發(fā)和治愈本病的根本措施。

3.2.2 急性期可用腎上腺糖皮質(zhì)激素，抑制抗原-抗體反應(yīng)，并有抗過敏及改善血管通透性作用，激素用至癥狀控制后，逐漸減量直到停用。

3.2.3 對激素療效不佳或病情遷延者，可加用免疫抑制劑。一般常和激素合用，可選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。

3.2.4 對急性腎炎、腎病綜合征病例，除用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑外，還可加用抗凝治療。輔助治療可給予維生素C及抗過敏藥物。

紫癜性腎炎是小兒時期最常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一，占兒童期繼發(fā)性腎臟病的第一位，部分患兒病情遷延，甚至發(fā)展成慢性腎功能不全，預(yù)后不良[7]，因此對兒童紫癜性腎炎的治療應(yīng)嚴格掌握腎穿刺指征，尤其對于臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征、腎病綜合征、急進性腎炎的兒童應(yīng)及早進行腎穿刺，明確病理類型，指導(dǎo)治療，改善預(yù)后。紫癜性腎炎患兒的治療要重視選擇適當?shù)闹委煼桨福瑴p少終末腎臟病的發(fā)生[8]。治療要根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和病理分型個體化治療：抗過敏藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑以及潘生丁可以作為紫癜性腎炎的基礎(chǔ)用藥，對于控制皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛等癥狀有一定療效，且無明顯不良反應(yīng)。對于持續(xù)皮疹、嚴重腹痛和皮疹復(fù)發(fā)的患兒可以早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和減輕腎臟損害。在治療中，只有切斷誘因，去除病因，才能使治療獲得良好的效果。

[1]周玲.小兒紫癜性腎炎的臨床病理及遠期預(yù)后分析[J].中國當代兒科,2001,3(2):4.

[2]吳莉.小兒紫癜性腎炎30例臨床與病理分析[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué),2010,1(2):83.

[3]陳英.小兒紫癜性腎炎29例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2001,14(1):63.

[4]董召斌.小兒紫癜性腎炎的治療進展[J].安徽醫(yī)藥,2005,9(4):33.

[5]趙梁育.小兒紫癜性腎炎應(yīng)用肝素治療的效果觀察[J].中國實用醫(yī)學(xué),2010,5(31):135.

[6]吳銘輝.糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療小兒紫癜性腎炎[J].中國實用醫(yī)刊,2010,1(9):52.

[7]袁向尚.紫癜性腎炎臨床治療分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,22(6):31.

[8]孟憲濤.兒童紫癜性腎炎的臨床診療[J].中外醫(yī)療,2009,28(18):34.