椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折45例臨床分析

谷 濤

（江蘇省新沂市中醫院骨一科，江蘇 新沂 221400）

隨著社會的發展，高處墜落、車禍以及各種自然災害事故均可對人體造成嚴重創傷。在所有的創傷中，胸腰椎損傷約占6.3%[1]，椎體爆裂性骨折使產生的碎骨塊突向椎管內壓迫脊髓和硬膜囊，導致至少有50%患者合并脊髓或馬尾功能受損[2]。本文回顧2009年2月至2010年2月期間新沂市中醫院骨一科對于45例胸腰椎骨折患者的臨床治療情況，現整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者45例，男性31例，女性14例；年齡19～63歲，平均41歲；受傷至手術時間＜3d 11例，3～7d 32例，8～14d 2例。受傷原因：交通事故29例，墜落傷7例，砸傷5例；其他4例。胸椎（T）骨折12例，腰椎（L）骨折33例。損傷節段：T112例，T1210例，L121例，L29例，L32例，L41例。骨折類型按Denis分型：壓縮型10例，爆裂型31例，骨折脫位型4例。神經功能按Frankel標準分級：A級2例，B級2例，C級27例，D級10例，E級4例。合并傷：顱腦損傷11例，肋骨骨折8例，四肢骨折5例，肝破裂1例，休克3例。患者均行X線、MRI、CT、B超等檢查，明確損傷情況。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

患者入院后即臥硬板床并予止血、激素、脫水，抗炎等常規治療，并做常規的術前準備。根據X線片檢查及CT檢查確定受傷部位和脊髓受累情況，對新鮮骨折合并不同程度癱瘓，盡早手術。

1.2.2 手術步驟

采取硬膜外麻醉或氣管插管全麻，常規消毒，鋪無菌單，C臂X線定位下以傷椎椎弓根為中心作長度約18cm后腰正中切口。逐層切開并剝離椎旁肌，顯露椎板、小關節及橫突基底部。用自動拉鉤拉開肌肉后做骨折椎體透視定位。于傷椎上、下鄰椎椎弓根部各置2根定位針，進針向內側傾斜約100目。C臂X線再次透視確定定位針方向、角度良好后，測量進釘深度并選擇合適長度的椎弓根螺釘。攻絲后探查骨隧道四壁及前端，證實骨髓道在椎弓根內后依次擰入4枚椎弓根螺釘。然后進行椎板減壓，用“L”型棒插入椎管前方并緩慢錘擊做骨折塊復位，使脊髓充分減壓。安裝連接棒并進行撐開，恢復椎體前后緣高度及正常生理曲度，使骨折復位。安裝橫連接桿，清理兩側橫突及小關節后外側，咬除骨皮質并進行小關節、橫突間植骨。沖洗、止血，置引流管并逐層縫合切口。術后常規負壓引流24～48h，應用抗生素5～7d，脫水劑3～5d，地塞米松10mg 5～7d。術后常規X線片及CT檢查。

2 結 果

所有患者未發生傷口延遲愈合以及肺部感染、靜脈血栓等情況出現。手術時間2～4.6h；平均（3±0.6）h，術中出血量300～800mL，平均（500±10）mL。未發生感染現象。術后椎體高度、脊柱生理弧度明顯恢復。術后X線片復查測量椎體前緣高度均由術前10%～70%恢復到術后85%～100%。后緣高度由術前35%～85%恢復到術后93%～100%。隨訪6～24個月，全部患者骨性愈合，影像學檢查提示內固定良好，未見明顯松動以及斷裂，椎體高度未見丟失，脊柱Cobb角術前平均為23.3°，術后平均為4.6°，術前椎體平均壓縮為36.7%，術后平均為10.3%。神經功能按Frankel法除l例A級無恢復外，其他級別有1～3級恢復。本組未發生切口感染、腦脊液漏、脊髓損傷加重等并發癥。無斷釘、松動等內固定失效。

3 討 論

胸腰椎骨折在脊柱骨折較常見，對不穩定胸腰椎骨折伴神經損傷的患者手術治療大家已達成共識。患者最佳時機為傷后1～2周內，在生命體征穩定的情況下，應爭取時間，越早越好，及早減壓、固定，對神經功能的恢復有很大好處。2周后手術，椎體高度雖可能恢復，但突入椎管內的骨塊因纖維化、有機化而難以復位，且手術難度大，增加神經損傷的風險。本組患者在病情穩定的情況下均早期手術，術中未見嚴重粘連情況出現，減壓時硬脊膜及神經根于周圍組織剝離較順利。

椎弓根螺釘置入是胸腰椎骨折復位固定的基礎，準確植入椎弓根螺釘是手術成功的關鍵。熊傳芝等[3]指出，椎弓根較大的變異性是不良置釘率居高不下最重要的原因之一，“統一”的置釘標準必然帶來錯誤的發生。由于手術中的不可直視性，椎弓根螺釘植入成為“盲視”手術，再加上椎弓根本身的解剖特點，使螺釘植入更加困難。由此個體化選定椎弓根螺釘入點顯得尤為重要，其方法是根據胸腰椎前后位X線片上椎弓根橢圓形的投影與上一椎同側下關節突投影的相互位置關系，以該下關節突為參照物，個體化選定椎弓根螺釘入釘點。

目前選擇前路或后路手術主要根據脊髓的致壓物來源決定。但對于存在有三柱損傷的，特別是后路韌帶或骨結構不全的胸腰椎骨折單純前路手術也不能勝任，必須采用前后路聯合手術。而且前路手術切口長，出血多，創傷大，風險高，存在本身入路的相關并發癥。在一般基層醫院很難完成。后路經椎弓根內固定具有以下優點：①后路手術相對于前路手術時間短，創傷相對較小，出血少，入路簡單。②堅強的經椎弓根內固定系統達到三維矯形和固定功能，可將骨折椎體撐開，以恢復椎體及椎間隙高度。③操作方便，顯露充分，安全性較高。本組資料中所有患者未發生傷口延遲愈合以及肺部感染、靜脈血栓等情況出現。術后隨訪6～24個月，全部患者骨性愈合，影像學檢查提示內固定良好，未見明顯松動以及斷裂，椎體高度未見丟失，未發生切口感染、腦脊液漏、脊髓損傷加重等并發癥，均取得較好的治療效果。

綜上所述，目前利用椎弓根內固定系統治療胸腰椎骨折是臨床上常用的一種治療手段。對于不穩定性胸腰椎骨折，越來越多的學者主張利用椎弓根內固定系統，此治療手段可以保持脊柱的穩定性，滿足早期活動需要，便于神經功能的恢復并減少并發癥的發生。

[1]張建才,庾勁松,王玉柱.椎弓根釘棒內固定系統治療胸腰椎骨折65例[J].中華創傷雜志,2010,26(5):423-424.

[2]吳克儉,侯樹勛.骨科實用固定技術[M].北京:人民軍醫出版社,2007:1636-1637.

[3]熊傳芝,郝敬明,唐天駟,等.椎弓根釘道參數的變異性及其相關因素研究[J].中華骨科雜志,2002,22(1):31.