改良根治術治療Ⅱ期乳腺癌臨床療效分析

蔡 勇

（吉林省腫瘤醫院乳腺外一科，吉林 長春 130012）

乳腺癌第Ⅱ期是原發腫瘤直徑為3～5cm，與皮膚有粘連或無粘 連，有腋淋巴結轉移，有一定的淋巴結活動度，腋窩有腫大淋巴結，但無融合趨勢[1]。對于第Ⅱ期乳腺癌患者，一旦確診應當及早手術，然后輔助以放射治療和化學治療[2]?，F將筆者對105例患者進行改良根治術治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組105例均為女性，年齡最小28歲，最大55歲，平均41.5歲。絕經前99例，絕經后6例。腫瘤直徑均＞3.0cm，經B超及鉬靶檢查，確定腫瘤，全部患者經組織學活檢明確診斷。全部病例均系自愿保留胸大肌及胸小肌的要求，并且均適合改良根治手術的治療方案，無改良根治手術治療的禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 改良根治術的要點

包括切除全部乳房和腋窩、鎖骨下淋巴結，其與Halsted提出的乳腺癌典型根治術的主要差別是不切除胸大肌，而使患者術后上肢功能明顯改善[3]。

1.2.2 改良根治術的適應證

臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，腫瘤未累及胸肌筋膜，對胸肌受侵或腋窩淋巴結轉移較多者不宜采用該術式[4]。乳腺癌的手術治療首先應考慮局部及區域淋巴結的最大可能控制，然后再考慮外形及功能越接近正常越好。

1.2.3 改良根治術的手術方法

改良根治術切除范圍基本等同經典根治術。有兩種方式：①保留胸大肌手術：保留胸大肌，為便于清除腋窩胸小肌后群及胸大肌、胸小肌之間淋巴結而切除胸小肌。②保留胸大肌、胸小肌的改良根治手術：保留胸大肌、胸小肌，清除腋窩淋巴結。此術式應用拉鉤將胸肌盡量向內側牽引，以保證盡可能徹底清除胸小肌后及鎖骨下淋巴結。如術中發現此處淋巴結明顯腫大，疑有轉移時，應改行標準根治術。手術中，患者取仰臥位，患側肩部墊高，患側上肢外展90°。依腫瘤所在部位及乳房的大小、形態設計切口，可采用橫月牙形、縱梭狀切口，若為縱梭形切口，只游離梭形切口內側至胸骨中線、鎖骨下區和腋窩部皮瓣；若為橫梭形切口，只游離切口以上皮瓣。切口應距腫瘤邊緣3cm以上。可不用腎上腺素生理鹽水浸潤，用壓迫法止血，一側皮瓣游離完成后，對擬切除標本的出血點用電凝止血，充分保證皮瓣的血運有利于術后恢復。切開皮膚后，游離皮瓣最好采用電刀，不僅使術野干凈，也利于無瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少許薄層脂肪組織為宜，游離的范圍同經典根治術。自下內開始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離，并將其向外下翻轉，直至胸大肌外緣下。清掃胸大肌間淋巴結（Rotter淋巴結）將翻起的乳腺向外拉緊，將胸大、小肌向內牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織（Rotter淋巴結），將其全部清除。操作中需要仔細分離，注意勿損傷胸肌神經及血管，因為內側胸神經在胸小肌前方斜過，與胸肩峰血管伴行，共24支，支配胸大肌的鎖骨部和胸骨部。將胸小肌向內向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結扎切斷所有向下分支。將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除。行保留胸大肌、胸小肌的改良根治手術，也可切除胸小肌行保留胸大肌手術。切除胸小肌時，應妥善保護好胸神經外側支。注意清除腋下群各組淋巴結時應保留胸長神經和胸背神經以及肩胛下血管。按常規廓清胸肌間、胸小肌深面、腋窩各區域淋巴脂肪組織，在背闊肌前緣沿胸壁向下剝離直達肋弓上方，注意保留胸背神經和胸長神經。此時整個切除范圍已經近似離體，僅有梭形切口外側或下方的皮膚預期相連。最后在沒有血供的情況下游離對側皮瓣，完整的切除腫瘤，按常規放置引流，沖洗手術創面，于腋下置一膠管引流，接負壓吸引。應用胸帶適當加壓包扎，術后患肢取內收位，以便腋窩腔隙縮小，各層在張力小的條件下才能緊貼愈合。術后3～5d內，每天應重新包扎胸帶，并檢查皮下、腋下有無積液，保持引流通暢，使皮下及腋下無殘腔。

1.2.4 輔助放化療

多數Ⅱ期乳腺癌為全身性疾病，已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實。手術治療的目的在于使原發腫瘤及區域淋巴結得到最大程度的局部控制，減少局部復發，提高生存率，但是腫瘤切除以后，體內仍存在殘余的腫瘤細胞。基于乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機體內殘余的腫瘤細胞以提高外科手術的治愈率。對于患者應在手術后2周內進行化療，CTX 600mg，52FU 500mg，表柔比星70mg，每3周1次，6～8個療程。有的患者有4個以上淋巴結轉移就應放療，照射內乳區及鎖骨區，照射淋巴結時同時照射患側胸壁，采用電子線照射（6～12MeV），電子線加鈷260（60Co），深度X線和60Co，每周照射5次。

2 結 果

對本組105例患者隨訪結果，改良根治手術治療的患者3～5年的生存率分別為100%、85.81%，3～5年的局部復發率分別為4.18%、7.15%，3～5年的遠處轉移率分別為6.15%、12.3%。

3 討 論

實踐結果發現，切除或切斷胸小肌以及劈開胸大肌清掃鎖骨下淋巴結等方法可能損傷支配胸大肌的胸前神經，而造成術后胸大肌萎縮[5]。隨著手術技術的改進和不斷成熟，乳腺癌第Ⅱ期實施改良根治術方法已經趨于一致，目前多采用同時保留胸大肌及胸小肌的改良根治術式。隨訪結果證實，在無胸大肌侵犯的乳腺癌患者改良根治術手術后生存率與根治術相同，但上肢功能明顯改善，成為Ⅱ期乳腺癌外科治療的又一標準術式，并很快在絕大多數患者的外科治療中取代了典型根治術。因術后上肢水腫等嚴重并發癥發生率減少，使患者術后生活質量明顯改善。改良根治術雖然仍遵循經典乳腺癌根治術的理論，但第一次提出保護上肢功能的概念，這一術式改良在腫瘤外科治療理念的發展上有重要意義，說明隨著診斷和治療水平的提高惡性腫瘤的手術治療范圍可以改變。可以說是腫瘤個性化治療理念的先導，為乳腺癌外科治療進一步合理縮小手術范圍提供了重要理論和實踐先例。是乳腺癌外科治療的一個重大進展。

手術治療的目的是使原發腫瘤及區域淋巴結能得到最大程度的局部控制，減少局部復發，提高患者的生存率[6]。必須根據腫瘤的部位、患者年齡、要求及自身的經驗、病理檢查的結果來決定手術方式，目前并沒有一種公認的最好的手術方式。乳腺癌的最佳手術一直是爭論和研究的熱點。隨著醫學基礎研究的深入，前瞻性臨床試驗的開展和結果的陸續報道，不斷沖擊和推動著乳腺癌外科及有關學科的發展；新理論，新觀念，新技術，使乳腺癌的外科治療向更科學、更合理的方向邁進[7]。正因為有人文精神的召喚，外科手術才得以不斷的改進和發展以適合人類文明的步伐。

近年來隨著腫瘤知識的宣傳，防癌意識的建立，診斷技術的提高，普查項目的開展，早期乳腺癌的檢出比例不斷增加，人們開始越來越重視乳腺癌的手術治療方法。綜上訴述，采用改良根治手術治療Ⅱ期乳腺癌的患者胸部外觀好，未發現有胸肌萎縮、纖維化等癥狀，能夠同時保留胸大肌及胸小肌，所以患者均能自由抬高患肢手臂至頭頂，具備日常生活和工作能力，無患肢腫痛等并發癥，上肢活動均無障礙，手術效果理想，值得臨床推廣。

[1]李靖,馬國喜,周勇,等.保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術臨床應用[J].湖北民族學院學報(醫學版),2010,27(4):22.

[2]任敏,汪英,王本忠,等.保留乳頭乳暈復合體乳腺癌根治即刻胸大肌包裹假體植入乳房重建[J].中華內分泌外科雜志,2010,4(5):11.

[3]何文山,溫巧萍,吳肇章,等.女性乳腺癌患病因素的探討[J].中國性科學,2010,19(4):5.

[4]張冰,李占文,李振平.青年女性乳腺癌的治療[J].現代實用醫學,2010,22(8):40.

[5]史美清.早期乳腺癌保乳手術與改良根治術的臨床對比研究[J].中國現代醫生,2010,48(31):107.

[6]朱劍.乳腺癌改良根治術保留胸前神經及肋前臂神經的近期治療效果的對照研究[J].中國醫學創新,2011,8(7):32.

[7]彭衛軍,蔣朝霞,劉佩芳,等.客觀認識乳腺癌術前MRI的診斷價值——COMICE研究結果解讀[J].磁共振成像,2010,1(3): 164-168.