閉合撬撥復位加空心螺釘內固定治療跟骨骨折

江孝龍 曹 銓

（浙江省榮軍醫院骨科，浙江 嘉興 314000）

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見的骨折，約占60%，治療不當可造成高達30%的致殘率，尤其是跟骨關節內骨折。浙江省榮軍醫院骨科從2008年至2010年采用經皮撬撥復位空心螺釘內固定治療SandersⅠ～Ⅲ型跟骨骨折30例，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30例患者，男25足，女5足，左10例，右16例，雙側4例，全部病例為SandersⅠ～Ⅲ型跟骨舌形骨折[1]，側位片均顯示：B?hler角-5°-20°，平均11°，軸位片示跟骨寬度均增加。均采用經皮撬撥復位空心螺釘內固定治療。

對照組30例患者，男26足，女4足，左12例，右18例，雙側3例，全部病例為SandersⅠ～Ⅲ型跟骨舌形骨折[1]，側位片均顯示：B?hler角-5°-20°，平均11°，軸位片示跟骨寬度均增加。對照組采用保守治療SandersⅠ，Ⅱ型骨折5例，切開復位內固定治療SandersⅡ，Ⅲ型骨折25例。

1.2 治療方法

患者就診后立即給予踝、跟部加壓包扎，3d后觀察局部皮膚情況，根據皮膚"皺褶征"確定手術時間，腫脹開始消退即可手術，一般在傷后3～7d施行。術中腰/硬麻后患者俯臥位，常規消毒。保持踝關節功能位，先將跟后皮膚向近端推移，選用Ф3.0～4.0mm的斯氏針于跟骨上結節跟腱止點上方打入3～4cm使進針深約致骨折線，斯氏針與小腿縱軸約成20°～30°進針（90°減去B?hler角30°～50°減去踝關節功能位時理想斯氏針與足底夾角約20°）。屈踝并讓助手保持踝關節極度跖屈，術者向遠側撬撥斯氏針至跟腱緊張，手感骨擦感消失，外觀足弓恢復良好。維持撬撥復位后斯氏針位置并繼續打入至針尖位于跟骨前部或至跗骨內。電透觀察骨折復位固定情況，視情形予以調整至復位固定滿意。在相近點以空心螺釘導針分別靠跟骨內外兩側皮質內約0.5～2.0cm距離，導針遠端指向跟骨前方打入導針，深度在遠端在骨折線以遠，跟骨前方皮質下處，在行透視觀察導針打入位置情況，必要予以調整導針位置，或多根導針選擇滿意保留，導針入皮膚處切開約0.5cm。測量導針深度，在導針誘導下轉入空心螺釘兩枚，轉入時用雙掌橫向夾擠跟骨，內側重點擠壓載距突部位，外側重點擠壓外踝下方跟骨骨性突出，維持跟骨寬度，拔出斯氏針，再次用力擰緊螺釘并使螺釘尾部深嵌于軟組織下。縫合螺釘切口處1～2針，無菌敷料覆蓋并繼續局部加壓包扎2～3d，術后使用抗生素1～3d，早期行踝關節活動訓練。8～12周后視骨折愈合情況決定負重行走時間。對照組保守治療患者采用石膏固定治療，手術患者采用外側弧形切開復位鋼板螺釘內固定治療。

2 治療結果

本組30例患者，全部病例跟距關節面恢復良好，跟骨長、寬、高恢復滿意。隨訪8～24個月無疼痛，行走正常，B?hler角＞30°11例，25°～30°9例，20°～25°8例，10°～20°2例，術后較術前平均增加22°；對照組：30例患者，跟距關節面恢復良好22例，跟骨長、寬、高恢復滿意25例。隨訪8～24個月無疼痛15例，行走正常27例，B?hler角＞30°11例，20°～30°9例，20°～10°5例，10°～0°5例。相較與對照組本組病例恢復情況明顯較好。

3 討 論

跟骨屬不規則骨，大部分由松質骨構成。因壓縮、剪切暴力以及肌肉的牽拉，骨折后多成爆裂性改變，導致諸如長軸變短、橫徑增寬、關節面塌陷壓縮、跟骨結節前傾等復雜移位。目前尚無任何一種治療方法能達到或接近解剖復位。盡管很多學者長期以來為改善治療效果做了大量工作，但跟骨骨折的治療效果一直不能令人滿意[2]。文獻報道其致殘率達30%，致殘原因有：跟骨橫徑增寬、跟骨的距骨關節面不平、B?hler角減少所致的足弓塌陷。我們認為SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折是有切開復位內固定手術指征的。但是，切開復位內固定手術的方法創傷大，費用高，最令臨床醫師擔心的是切口皮膚壞死感染的問題，雖說手術切口已有公認的選擇，其皮膚壞死感染率仍高達20%以上。而且手術時切開腓骨肌腱腱鞘使肌腱直接接觸距下關節或螺釘、鋼板引起的肌腱炎及手術的瘢痕都是棘手的問題。SandersⅠ～Ⅲ型骨折因跟骨前部載距突有堅強的韌帶附著于距骨，常處于相對正常的位置，是跟骨關節內骨折撬撥復位和固定的支點和關鍵。通過撬撥跟骨后關節面骨塊，對抗跟腱的牽拉力，能有效恢復跟骨結節角以及跟骨的距下關節面匹配關系及跟骨的解剖外形，空心螺釘一方面能維持骨折位置，也對骨折端有加壓作用，無疑能減少與切開復位相關的諸多并發癥的出現機會，而且對骨折的愈合條件也是很好的保護，能縮短相對于切開復位治療下骨折愈合的時間，避免手術對跟部軟組織的損傷，對于SandersⅠ～Ⅲ型跟骨骨折是一種簡便可靠的治療方法。

[1]吳楚,祝少博,付濤,等.經皮多針撬撥復位配合跟距反彈器治療跟骨骨折[J].海南醫學院學報,2007,13(3):240-242.

[2]劉愛波,吳旭東,嚴寧,等.撬撥復位空心釘內固定治療跟骨舌壯骨折[J].臨床醫學,2006,26(8):19-21.