急性壞死性胰腺炎手術指征及手術時機的探討

張遂峰

（河南省平頂山市第二人民醫院普外科，河南 平頂山 467000）

急性壞死性胰腺炎（ANP）手術時機的選擇一直存在爭議，上世紀90年代以前手術治療ANP占主導地位，后逐漸認識到早期手術治療不能降低其病死率，反而會使病程延長、醫療費用增加。至90年代末期提出了根據病情選擇手術時機之個體化治療方案[1]。現對平頂山市第二人民醫院1995年至2010年經手術診療的急性壞死性胰腺炎43例進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，依據臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查均明確診斷，符合ANP診斷標準。男13例，女30例，年齡20～75歲，平均47.65歲。43例中11例死亡，病死率25.6%。早期（發病1周內）手術15例（34.9%），其中Ⅰ級3例，Ⅱ級5例，Ⅲ級7例。延期（發病2～6周）手術28例（65.1%），其中Ⅱ級9例，Ⅲ級19例。

1.2 治療方法

本組均手術治療，手術方式胰腺被膜切開減壓11例，胰腺壞死組織清除26例，胰腺部分切除6例。所有病例均行多管引流、大量沖洗，再次或多次手術行胰腺壞死組織及感染灶清除12例。

2 結 果

早期手術15例中治愈9例，治愈率60%，死亡6例，病死率40%，感染等并發癥率75.7%。延期手術28例治愈23例，治愈率82.1%，死亡5例，病死率17.9%，并發癥率53.4%。可以看出延期手術的治愈率明顯提高，病死率和并發癥率顯著下降。

3 討 論

20世紀60年代采用外科手術方法治療急性壞死性胰腺炎獲得成功后，手術治療是此后近20年治療急性壞死性胰腺炎之主要手段。至70年代則主張早期外科手術治療，即急性壞死性胰腺炎明確診斷后，患者能夠耐受麻醉、手術，隨時手術治療。80年代末、90年代初逐漸認識到早期外科手術治療效果不理想，病死率仍較高，早期手術不能阻斷急性壞死性胰腺炎的病理進程，一部分可經積極保守治療治愈。

手術指征：①外科急腹癥的表現；②無法排除其他威脅生命的急腹癥，均應予以積極準備下手術探查。

手術時機：ANP采取手術治療的臨床意義已被肯定，但手術病死率還比較高，對手術時機的選擇觀點仍不一致。胰腺的病理改變與病情變化并不完全一致，且因患者一般健康狀況及合并癥的不同，均會導致個體間病情的差異。胰腺炎在壞死形成和發展過程中，繼發感染則是影響預后的重要因素[2]。因此，APN的治療應采用個體化方案，一旦壞死合并感染，要盡早手術治療，以防機體遭受再次“重創”，甚至危及生命。繼發細菌感染率發病第1周為25%；第2周為47.7%；第3周為60.0%；第4周為58.8%[3]。由此可見繼發感染多發生于發病1周后，即延期手術時段，早期手術不能阻止、甚至加重胰腺壞死組織繼發感染，使病情復雜、病程延長，增加患者的痛苦及經濟負擔。

早期手術的弊端：壞死的胰腺與非壞死的胰腺，病理變化的界限也不明確，時間也較短，因此術中對壞死的范圍和深度很難判斷，若充分的清除壞死組織，將會非常困難，清除（或切除）過少，病變繼續進行，有時會需要第二次手術，如果切除過多，將會增加創傷。因此支持延期手術是許多學者堅持的。早期參與手術的患者，由于常需再次或多次手術，結果病死率達40%，在實踐中已認識到：無法阻斷胰腺的自身消化和壞死的病程，術后殘余胰腺繼續壞死和繼發感染。在術前對患者進行大力支持療法，抗感染、TPN、防治心肺并發癥，糾正水、電解質平衡及酸、堿平衡，以度過全身反應的劇烈期。

延期手術的優點：壞死和非壞死區分界明顯，手術難度將降低，也減少了手術的危險性；手術范圍縮小，創傷減少，但是針對性較強；可按清創術的方法清除壞死組織，盡量避免再次手術，手術簡單，便于操作；手術效果較好，明顯的降低了術后的并發癥和病死率的發生。我們需要注意的是延期手術的問題，不能無限制延長，等待的時間長的話，會導致胰腺壞死區液化、繼發感染，有可能向全身擴散而出現敗血癥、毒血癥和感染性休克[4]。因此，對急性壞死性胰腺炎除觀察全身的反應外，我們通過使用超聲、CT進行檢查，觀察變化之后，分析胰腺病變的狀況。

綜上所述，筆者認為急性壞死性胰腺炎的手術指征已達成共識，即有外科急腹癥的表現或無法排除其他威脅生命的急腹癥。手術時機的選擇主張延期手術，同時采用“個體化治療方案”，具體情況具體分析，依患者的病情及時調整治療方案。

[1]沈世強,李錕.選擇重癥急性胰腺炎的外科治療時機[J].國際外科學雜志,2007,34(9):582.

[2]姜洪池,孫備,張偉輝,等.癥狀急性胰腺炎手術時機及手術指征的探討(附172例報告)[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(2):127-128.

[3]黃志強,黃曉強.肝膽胰外科聚焦[M].北京:人民軍醫出版社,2005:437-438.

[4]唐偉,張小明,黃小華,等.磁共振成像評價急性胰腺炎的嚴重程度與肝功能的相關性研究[J].磁共振成像,2010,1(1): 46-49.