尺動脈腕上皮支下行支皮瓣游離移植修復手指創面

馬 偉 張 峰 卜 震 胡 峰 朱 磊

（1 河南省商丘市中心醫院，河南 商丘 476000；2 江蘇省新沂市人民醫院，江蘇 新沂 221400）

手指軟組織缺損極為常見、常用修復多為腹部皮瓣，手指的局部島狀皮瓣，游離足拇趾腓側皮瓣等。存在固定時間長，加重手部疤痕，犧牲足趾等缺點。21世紀顯微外科已進入追求藝術與美的階段。隨著顯微外科應用解剖研究的深入。發掘出許多含知名動脈的直接皮支皮瓣，不犧牲主要血管、對供區損傷較輕、近年來應用日趨廣泛[1]。我們自2005年2月至2007年4月應用吻合尺動脈腕上支皮支下行支皮瓣游離移植修復皮膚缺損共完成8例均取得滿意結果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組共8例、男6例女2例。年齡16～36歲。平均24歲、損傷性質：電據傷兩例沖壓傷1例。損傷指別：拇指4例，示指2例、中指2例、損傷平面均在中節以遠，且指腹缺損指骨與肌腱外露。其中急診修復5例，Ⅱ期修復3例，吻合皮神經6例未吻合皮神經2例皮瓣最大面積4cm×3cm，最小2.5cm×2cm，均為微型皮瓣（面積＜12cm2）。

1.2 應用解剖

尺動脈腕上皮支在距豌豆骨上方（3.98±1.2）cm處起于尺動脈的內側，自尺側腕屈肌與尺骨間隙淺出。主干長（11.46±8.20）mm起始外徑（1.46±0.32）mm尺動脈腕上支皮支穿出肌間隙前分為上行支與下行支。下行支長（1.2±0.5）cm 起始外經（1.3±0.5）mm斜向內下穿深筋膜進入皮下組織，沿著前臂尺側緣下行分布，并與前臂尺側緣其他來源的皮支吻合[2,3]。尺動脈腕上支皮支有兩條伴行靜脈外徑約1.5mm靜脈血回流與深組的尺靜脈，另有一組為淺靜脈，皮瓣區有貴要靜脈的屬支經過，兩組靜脈之間有靜脈吻合[4]皮瓣區的感覺神經為前臂內側皮神經的分支。

1.3 手術方法

1.3.1 創面的處理

受區創面徹底清創，側方切開解剖一條健康指固有動脈，在指背側解剖游離出2～3條指背靜脈，并根據創面情況選取并解剖出一條指固有神經或指背神經備用。

1.3.2 皮瓣設計

前臂中立位，以豌豆骨與肱骨內上髁連線為軸線，從軸線上豌豆骨上4cm為關鍵點，以該點與第五掌骨頭尺側緣連線為皮瓣軸線設計、尺動脈腕上支下行支與豌豆骨上4.0cm自尺動脈發出，皮瓣遠端可達手背第五掌骨頭近端1.5cm平面，近端位于皮支穿出點平面，也可上移1.0～2.0cm皮瓣寬度與軸線兩側2.0cm以內，也可適當加寬，按缺損實際大小和形狀設計皮瓣并劃線。（也可用樣布設計），切記術前用超聲多普勒探測尺動脈腕上皮支的穿出點及下行支的走行方向。

1.3.3 皮瓣切取

沿尺側腕屈肌橈側緣作切口，暴露尺側腕屈肌，將該肌向尺側牽開。于距豌豆骨上4.0cm處可見尺動脈腕上皮支下行支，確認下行支進入皮瓣后，于深筋膜深面切去皮瓣，注意保留皮瓣的淺靜脈并保護好伴行靜脈，需要重建皮瓣感覺者，連同尺神經手背支一起游離切去，皮瓣寬度在4.0cm以內供區可直接縫合，否則植皮覆蓋供區。

1.3.4 皮瓣移植

皮瓣斷蒂后將下行支與供區備用指固有動脈吻合。伴行靜脈或皮瓣淺靜脈與指掌側皮下淺靜脈或指背靜脈吻合。尺神經手背支與指背神經或指固有神經縫合以重建感覺。手術后1周按顯微外科術后常規處理，嚴密觀察皮瓣循環。

2 結 果

本組8例皮瓣全部成活，隨診6個月～1年，皮瓣質地外形滿意，皮膚顏色正常，痛溫觸覺恢復良好，兩點辨別覺5～12mm供區創面均Ⅰ期愈合，瘢痕隱蔽，不易發現，患手指屈伸功能正常。

3 討 論

3.1 手指軟組織缺損修復方法

目前手指指腹指尖缺損常采用取帶蒂皮瓣，指動脈逆行島狀瓣或足部游離皮瓣修復，均存在這樣那樣的缺點。帶蒂皮瓣常用的有腹部或鄰指帶蒂皮瓣，優點是手術操作簡便成功高。缺點是需要再次手術斷蒂及長時間被動式的姿勢固定，住院時間長，對窄長行缺損或小孩及其他無法配合的病例，無法實施該手術。另外，術后皮瓣無感覺血運差，容易發生凍傷及出現潰瘍等并發癥。指側方島狀皮瓣，優點是其色澤質地厚度彈性及耐磨性均良好，皮瓣的血管蒂恒定而表淺手術操作也宜掌握，缺點是需用一側指動靜脈，供區須游離植皮，加重手部瘢痕。吻合血管的趾部皮瓣：包括拇趾腓側皮瓣，第2足趾脛側皮瓣等，其優點是皮瓣質地色澤彈性厚度與指腹皮膚相近，且有良好的感覺，缺點是需兩個術野，增加麻醉風險，供區需游離植皮，費用高，對足部有損害，許多患者不愿接受這種方法。有學者在第五屆亞太地區手外科學術大會上提出的超顯微外科（supramicrosurgery）的概念，為顯微外科向更細更精更高的境界進取開辟了思路[5]。近年來開始重視穿支皮瓣的研究，但多為帶穿支及筋膜蒂或皮神經的局部近距離轉移修復，且切取時累及范圍較大，難以做到“定點修復”，（只補缺損區局部不增加多余創傷外觀無進一步的影響）[6]。而尋找一種吻合血管的微型生理性皮瓣是較好解決這一問題的方向。小皮瓣只需單一皮穿支即可營養，可定點切取創傷小，游離移植可定點修復。

3.2 手術中操作的注意事項

3.2.1 皮瓣設計

①尺動脈腕上支穿出尺側腕屈肌與尺骨的間隙前分為上行支和下行支，其中下行支是尺動脈腕上支的直接延續，管徑較粗，當皮瓣切取面積較大跨越腕關節時切口線要設計成弧形以預防瘢痕攣縮，影響腕關節的功能。②尺動脈腕上支有一定的變異：術前用超聲多普勒探測若尺動脈腕上支缺如則改在他處設計皮瓣，若術中發現尺動脈腕上皮支來自骨間掌側動脈并不影響皮瓣的設計與切取。③腕上皮膚滑動度較大，設計皮瓣時不宜按壓推擠皮膚發生移位，以免設計的皮瓣偏離尺動脈腕上支的穿出點和尺動脈腕上皮支走行方向[7]。

3.2.2 皮瓣切取

①先從皮瓣前緣解剖游離顯露出尺動脈腕上皮支及上行支下行支。根據下行支的走行方向及其分布情況調整皮瓣的形狀，確保皮瓣切取范圍內包含下行支穿深筋膜點，并使皮瓣得到足夠的血供。②切取較皮膚面積略大的淺深筋膜，尤其是在切取皮瓣的前側時以防由于滑動皮膚或血管變異造成下行支穿深筋膜點偏離皮瓣的切取范圍。

3.2.3 可自尺動脈腕上皮支主干切取增加血管蒂的長度修復血管缺失較多的創面及橋接固指有動脈修復伴有遠端無血運的手指平面。

3.2.4 尺神經手背支一般有2～4條，為了不影響手背皮膚感覺皮瓣上只要攜帶一支手背分支，在游離分支時注意保護血管蒂，以防損傷血管[8]。

3.3 該皮瓣的優缺點

3.3.1 皮瓣的優點

①尺動脈腕上皮支較恒定，變異少，利用其設計皮瓣較為方便可靠。②皮瓣質地好，厚度適宜色澤接近手部皮膚皮瓣可攜帶感覺神經一起移植，術后患指感覺功能恢復良好。③供區隱蔽，不犧牲主要血管，創傷小，患者易于接受。供區在同一手術野同一麻醉下進行，麻醉簡單易行。

3.3.2 皮瓣的缺點

①顯微外科技術要求較高，有一定的難度和風險。②供區為相對重要區域，切取面積過大時需游離植皮對手的外觀產生一定的影響。③尺神經手背支切取后對手背的感覺稍有影響。④皮瓣無皮系韌帶，皮膚活動性大，患指握持不穩，皮瓣中皮脂腺的油性分泌物又也會減低患指握持的穩定性。

外傷皮瓣的修復應按照供區影響小，受區外觀功能好，患者痛苦小，花錢少的原則。所以微型尺動脈腕上皮支下行支皮瓣，游離移植，修復手術創面，供區隱蔽，血管解剖位置恒定，不犧牲主要血管創傷小，術后手指的外觀及感覺功能均滿意。是修復手指創面的可行的方法之一。但組織傷缺的修復需要自身組織移植，拆了東墻補西墻，自身還要遭受一次損傷，傷者實在是無奈接受。細胞組織工程的研究發展為組織傷缺的修復展現了美好的前景。將來細胞組織工程研究成功，可以制備皮膚、肌腱、肌肉、神經、血管、骨骼等組織培養制造工廠和儲備庫，需要什么組織即可取來進行修復。既可提高療效又減少了自身損傷[9]。到那時顯微外科才真正成為超顯微外科，是追求藝術與美的學科。

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[3]王金平,陳方民.尺動脈腕背支升支皮瓣的應用解剖研究[J].解剖科學進展,2004,10(3):212-214.

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