宮腔鏡子宮內膜息肉電切術68例診治分析

韓欽維

(西安兵器工業衛生研究所521醫院婦產科 西安 710065)

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析我院2009年4月至2010年10月間收治的68例宮腔鏡下子宮內膜息肉電切病例,平均年齡41歲,68例患者中,臨床表現為異常子宮出血66例,無月經改變2例,合并不孕3例,合并粘膜下肌瘤2例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規查體,婦科檢查,B超檢查,白帶檢查,有陰道炎癥先予以治療;病理檢查排除子宮內膜惡變。患者均于術前30～60min陰道放置卡前列甲酯栓1mg或術前6h陰道放置米索前列醇400ug,以軟化宮頸,利于宮頸擴張。術前禁飲食8h。

1.2.2 手術過程 采用硬腰聯合麻醉,膨宮液為0.9%氯化鈉液,膨宮壓力為100～150mmHg,電切功率80～100W電凝功率60～80W,手術方法嚴格按照宮腔鏡操作規范,先以檢查鏡確定息肉的部位、大小、數目和范圍,典型的子宮內膜息肉表現為子宮內膜表面突出的贅物,外表呈現細長的圓錐形或卵圓形,光滑,表面有血管,大小不一,可多發或單發[2]。擴宮后直視下采用雙極電切割鏡進行手術治療。對于息肉較小,部位較高的,特別是位于輸卵管開口附近者,可在宮腔鏡直視下以微型活檢鉗取出,對于無生育要求,合并少產、晚絕經、服用他莫昔芬,病理檢查提示內膜異常增生者術前做好溝通,行息肉+內膜切除術。術后宮腔壓迫氣囊導尿管,以壓迫止血并引流宮腔內積液。

1.3 結果

1.3.1 治療經過 手術順利,手術時間(30±8)min,術中出血約20～40mL。術后抗生素治療3d,多發息肉同時行內膜電切者,加用縮宮素以減少術后出血。術后患者無明顯腹痛,陰道出血10～20mL,宮腔內放置導尿管并引流者,引流出血性液5～15mL,24h后去除引流管,血性分泌物持續3～5d干凈,術后無發熱。術后3～5d出院。

1.3.2 病理 病理結果回報64例子宮內膜息肉,其中10例合并子宮內膜單純性增生,1合并子宮內膜非典型增生。2例合并子宮粘膜下肌瘤;4例合并子宮內膜炎。

1.3.3 隨訪 1個月門診復查,以了解術后月經改變情況。術后3個月復查B超,可疑宮腔占位復查宮腔鏡者4例,復發1例,再次手術;部分宮腔粘連2例,予以分離,術后予人工周期治療,月經恢復正常,隨訪1年。

2 討論

子宮內膜息肉由內膜、腺體及其間質組成,高島英世將其分為4種類型：(1)增生型;(2)功能型;(3)萎縮型;(4)腺瘤型,其中腺瘤型息肉已被證實有惡變的可能,年輕婦女惡變率0.5%～1%,更年期和絕經后婦女的惡變率為10%～15%,且以大型息肉為多見[3]。

子宮內膜息肉病因不明,可能與慢性炎癥、雌激素及細胞遺傳學有關。其出血原因與息肉組織與正常子宮內膜組織不同步,息肉組織不易脫落有關。

子宮內膜息肉的治療原則是摘除息肉,消除癥狀,減少復發,既往多采用刮宮術,由于刮宮難以刮除位于子宮內膜基底層的息肉根部,且不易刮及宮底及宮角部,不能確保將息肉完整的切除,復發率高,導致部分患者臨床癥狀無改善而行子宮切除術。宮腔鏡子宮內膜息肉切除術是采用宮腔鏡環形電極切除子宮內膜息肉及其蒂部附著處2～3mm的肌肉組織,對蒂根周邊粗糙不整的內膜進行修整,可以在直視下徹底切除息肉而不損傷內膜,是目前唯一能夠看清息肉蒂部自其根部切除的方法,宮腔鏡技術已成為診斷和治療子宮內膜息肉的“金標準”。

術中注意與粘膜下子宮肌瘤鑒別：肌瘤往往呈球形或半球形向子宮腔突出,表面有血管分布且清晰可見,比息肉表面的纖維血管網粗大而明顯,但其分布走向規則[4];還需與膨宮時形成的內膜皺褶和內膜息肉狀突起相鑒別。內膜皺褶多見于宮頸松弛導致膨宮不良時,而內膜息肉狀突起主要見于子宮內膜增生、月經中期分泌期子宮內膜或服用大量孕激素的治療期。宮腔鏡下隨著膨宮壓力增加,待膨宮完全時,息肉樣突起及子宮內膜皺褶可變平或消失,而息肉則無改變。

有生育要求的子宮內膜息肉患者,行息肉切除術,術后癥狀改善明顯。由于子宮內膜息肉易于再生和復發,且有惡變可能,對于無生育要求,年齡＞45歲,病理檢查提示內膜異常增生等高危因素者建議行息肉+內膜切除術。術后隨訪和復查十分重要,如有復發和惡變,及時進一步手術治療。

與傳統治療相比較,宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術具有:(1)創傷小;(2)保留生育能力;(3)定位準確;(4)手術時間短;術后恢復快;(5)出血少,術后感染發生率低;(6)不影響卵巢功能等優點。尤其是能切除位于子宮內膜基底層的息肉根部,明顯降低復發率。其優越性是其他治療方式所不能代替的,是治療子宮內膜息肉較為理想的方法。

[1] 郭慧明,徐琳.子宮內膜息肉的診治進展[J].云南醫藥,2011,32(1):116～119.

[2]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2001:558～560.

[3] 楊菁,徐望明,龍文.宮腔鏡診斷與手術圖譜[M].北京:人民衛生出版社,2007:61.

[4] 楊菁,徐望明,龍文.宮腔鏡診斷與手術圖譜[M].北京:北京人民衛生出版社,2007：59.