高位頸內靜脈穿刺置管術的臨床應用體會

覃加敏 李桂明

(廣西柳州市柳鋼醫院麻醉科 廣西柳州 545002)

中心靜脈置管術在臨床上已廣泛被應用,但在行中心靜脈穿刺置管過程中屢有發生意外及并發癥的報道。如何提高成功率減少并發癥的發生,對推廣中心靜脈置管術在臨床上的應用有重要意義。根據文獻報道［1］。一種提高頸內靜脈穿刺置成功率的方法:在甲狀軟骨上份水平靠近頸總動脈外緣行頸內靜脈穿刺置管術,其穿刺位置較高,我們稱之為高位頸內靜脈穿刺置管術。本文將它與傳統的頸內靜脈中路法穿刺置管術作比較,觀察2種方法的穿刺成功率及并發癥的發生情況,以研究高位頸內靜脈穿刺置管術的安全性及成功率?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇152例患者,胸廓及頸部無明顯畸形,無凝血功能異常。年齡36～87歲,ASAⅡ～Ⅳ。

1.2 A組共68例,用高位頸內靜脈穿刺置管術

患者去枕平臥位,頭轉向穿刺對側,必要時肩后稍墊高。常規消毒鋪巾后,術者位于病人頭端。用左手食指,中指并攏并在甲狀軟骨水平觸及頸總動脈搏動,確定其走向及深度。右手持中心靜脈穿刺針,左手食指尖,中指尖與頸總動脈外緣平齊為宜,以左手食指外側,靠近頸總動脈外緣為進針點,進針方向指向左手中指觸及的頸總動脈的前外側約0.5cm左右處。穿刺針與皮膚呈30°角,邊進針邊回抽,常在甲狀軟骨下緣處穿刺到頸內靜脈。若進針深度超過環狀軟骨平面仍無回血,可邊退針邊回抽,多能成功［1］。若未成功,則需調整進針方向稍偏外后再穿刺。B組:共84例,用傳統的頸內靜脈中路法:體位同A組一樣。在胸鎖乳突肌三角頂端處進針,針干與皮膚呈30°角,與中線平行指向尾端。若未成功,針尖向外偏斜5～10°指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內側的后緣[2]。

1.3 統計處理

采用統計軟件SPSS 11.0進行統計分析,計量資料采用(±s)表示,組間比較采用單因素方差分析。計量資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2組首次成功率:A組82%(56例),B組73%(62例),總穿刺成功率A組95%(65例),B組穿刺成功率94%(79)。2組間比較差異均有統計學意義,P<0.05。在A組中誤傷動脈1例(1.4%),在B組中誤傷動脈3例(3.5%),血腫1例(1.1%),2組均未發生誤血胸,氣胸、神經損傷,空氣栓塞等并發癥。從靜脈穿刺點到鎖骨上緣垂直距離:A組(4.8±0.6)cm,B組(2.8±0.4)cm,A組穿刺點高于B組。

3 討論

在解剖上,頸內靜脈與頸總動脈伴行,在甲狀軟骨上份至甲狀軟骨下緣,由在頸總動脈后外側走向前外側[3]。頸內靜脈與頸總動脈位置相對固定,易于定位。高位頸內靜脈穿刺置管術先確定頸總動脈的位置及走向,便能估計出頸內靜脈的位置。在2組頸內靜脈穿刺成功率的比較中,總穿刺成功率A組高于B組。尤其首次成功率顯著高于B組,意味著高位頸內靜脈穿刺法可以減少穿刺次數,減少有創操作中對人體的損傷,減少并發癥的發生。2組靜脈穿刺中均由主治醫師操作,在靜脈穿刺中致力掌握好進針方向及深度,未發生血胸,氣胸。在2組靜脈穿刺點到鎖骨上緣垂直距離比較中,A組穿刺點到鎖骨上緣垂直距離較長,由于進針點高,遠離肺尖,能更好地避免了血胸,氣胸等嚴重并發癥的發生。B組誤傷動脈發生率比A組高,并有1例血腫。由于頸總動脈在頸內靜脈內側,當穿刺針偏內時誤穿動脈機會較大。誤穿動脈時應立即局部加壓止血。穿刺后如無把握為靜脈,應反復測試,絕對避免擴管操作。在A組中,用左手食指,中指觸及并按住頸總動脈,可避免操損傷頸總動脈。本文有1例誤傷頸總動脈,考慮可能的原因有(1)進針方向指向太靠近左手中指觸及的頸總動脈;(2)左手中指觸及頸總動脈定位不精確,或者在操作中左手食指,中指產生移動等。因此,在操作過程中,要求觸及頸總動脈定位要清晰,定位好后中左手食指,中指保持固定,進針方向要與頸總動脈走向有一定的角度距離。如遇到血壓低,頸總動脈搏動不明顯者,可先靜脈注射麻黃素或者多巴胺等升壓藥提升血壓,便于確定頸總動脈位置,提高穿刺的成功率。綜上所述,高位頸內靜脈穿刺置管術較之傳統的頸內靜脈中路法,不但成功率高,而且并發癥少。

[1]劉偉,董業美.介紹一種提高頸內靜脈穿刺成功率的方法[J].臨床麻醉學雜志,2004,633.

[2]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,1999:1059.

[3］劉樹偉.斷層解剖學[M].北京:人民衛生出版社,1998,26～27.