自發性食管破裂的治療體會(附12例報道)

何松林 劉慧

(川北醫學院附屬醫院心胸外科 四川南充 637000)

自發性食管破裂,是一種少見的致死性食管疾病。多見于30～60歲的成年男性。傳統的治療方式包括手術、抗感染和營養支持。近年來支架治療在本病治療應用增多,可作為手術治療有益的補充。2006年10月至2010年10月我院共收治自發性食管破裂患者12例,其中8例成功救治,4例死亡。現將自發性食管破裂治療的一些經驗和體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例中男11例,女1例,年齡32～70歲。發病距確診時間3.5～48h。其中7例患者有明確暴飲暴食后劇烈嘔吐病史,其中10例以呼吸困難伴(或)胸痛為主要癥狀,2例主要表現為上腹痛并發射至肩部,患者均有不同程度的發熱,12例胸部CT均有液氣胸,3例伴有頸部皮下氣腫,5例伴有縱隔氣腫。有7例于術前明確診斷,5例剖胸探查時發現食管破裂。

1.2 手術方法

全部病例均行手術治療,手術方法:患側后外側進胸后吸凈胸內污染物,發現食管瘺口后并切開瘺口上下的縱隔胸膜,逐步顯露破裂的食管粘膜,采用食管分層縫合法,粘膜以4-0微喬線作間斷縫合,肌層以細絲線作間斷縫合,在肌層外周選用毗鄰的胸膜瓣、肋間肌瓣或大網膜作包繞覆蓋。本組有2例食管破口嚴重,不能縫合修補,即采用胸段食管部分切除,食管胃吻合術,術中使用洗必泰及生理鹽水反復沖洗胸腔,術中安置胃管,使縱隔開放,確保有效的胸腔閉式引流。

2 結果

術后5例并發嚴重感染,其中4例導致多臟器功能衰竭而死亡,1例為肺部感染合并膿胸,經保守治療充分引流后治愈。7例患者術后平穩康復。

3 討論

自發性食管破裂是一種少見的致死性食管疾病,男性患者明顯多于女性,多見于30～60歲成年男性[1]。該病臨床誤診率、病死率極高,總體死亡率高達31%～40%[2]。多發生于胸段食管下1/3,左側多于右側。雖然不是100%的病人都在發病時有嘔吐,但大多數病人(70%～80%)均先有嘔吐繼有食管穿孔,所以嘔吐仍為最重要的發病原因。食管腔內壓力的驟然增加是本病的主要原因及必要條件,此時腹內壓突然增加,迫使大量胃內容物涌向食管,食管內高壓與胸內負壓突然增大,產生更大的壓力梯度,因不同原因使食管內壓力達0.5～1.5kg/mm時即可發生破裂[3]。

因食管破裂造成空氣消化液食物殘渣及大量細菌進入縱隔,進入胸腔,從而引起災難性后果,故早期診斷為本病治療成敗的關鍵。由于臨床上對本病的認識不足,又因首發癥狀多表現為上腹痛,故往往易誤診,甚至誤行剖腹探查而延誤治療[3]。作者認為為避免延誤診斷,臨床上應注意以下幾點:(1)詳細詢問病史對確診食管破裂有重要幫助,40%病人發病前有酗酒史,對嘔吐后出現胸痛和(或)上腹痛的患者應高度懷疑本病。(2)對有急腹癥的患者應行胸部X線檢查,典型表現為液氣胸、縱隔氣腫的應請胸外科醫師會診。(3)胸部CT提示大量胸腔積液伴縱隔氣腫的要高度警惕為本病,應行胸穿或胸腔閉式引流,確定是否為消化道內容物或液體中是否含有食物殘渣,進行食管碘油造影,也為明確診斷的重要手段。本病死亡率與發病至手術治療的時間關系密切,有據文獻報道,食管破裂后12h內進行手術治療的死亡率為22%,12～24h為36%,超過24h為64%[4]。故早期手術治療是降低死亡率的關鍵之一。

我們認為只要患者身體狀況允許均應積極手術治療,其重要目的是使感染中毒癥狀迅速得到緩解,本組4例病人死亡均為嚴重的感染中毒所致,作者認為不必把24h作為手術與否的時間界限,術中應首先對胸腔反復沖洗,消除食物殘渣、膿液及壞死組織,切開縱隔胸膜徹底清創引流,然后再行食管修補,由于本病黏膜裂口往往比肌層大的多,故術中應仔細辨認食管破裂口上、下端黏膜,要適當延長肌層裂口,將食管黏膜和肌層分別縫合,方能確保修補完善,否則將增加縫合口漏的風險。如食管壁組織炎癥較重,組織水腫脆弱,則應行全層間斷縫合。術中應特別注意結扎力度,預防組織切割,為保證裂口部食管血供,食管應盡量不作全周游離。為防止瘺的發生,修補完畢后可用帶蒂胸膜瓣直接覆蓋修補處或包繞食管1周,然后用生物蛋白膠黏附。

近年來有報道食管支架應用于本病的治療,支架的成功安置可以避免對縱隔的進一步污染及繼發的縱隔膿腫形成,短期內恢復病人的進食。可作為延遲診斷,有外科手術禁忌或外科治療失敗病人的較好選擇,但作為首選治療方法,目前證據尚不充分,其治療在很大程度上受到穿孔部位的影響,發生于食管上、下兩端的破裂不適于支架治療,我們認為目前支架治療僅可作為手術治療有益的補充[5]。

[1] 崔勇,王天佑,王化生.自發性食管破裂的診斷和治療[J].中華外科雜志,2005,43:404～405.

[2] Dayen C,Mishellany,Hellmuth D,et al.Spontaneous rupture of the esophagus or boerhaave syndrome.Report of 3 cases and review of the literature[J].Rev-Mal-Respir,2001,18:537～540.

[3]趙奔英,王強,查明元,等.延遲診斷食管自發性破裂的手術治療［J］.上海醫學,2005,28(6):511～512.

[4]程邦昌,高尚志,涂仲凡,等.自發性食管破裂各種外科治療選擇的探討(附13例報告)［J］.中華胸心血管外科雜志,1989,5:160.

[5]崔勇,王天佑.自發性食管破裂的治療進展[J].中華胸心血管外科雜志,2010,26(3):212～213.