老年急性重癥膽管炎診治分析

楊吉鄉 張戩 杜波 梁建

(暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院急診科 廣東深圳 518020)

急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)是一種極為嚴重的膽道感染性疾病,也稱急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)。老年病人由于全身重要器官功能減退、機體代償能力差,臨床表現不典型,往往容易延誤診斷和治療,病死率高。我院2006年1月至2010年12月收治49例老年ACST患者,治療效果滿意,現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組急性重癥膽管炎49例,男27例,女22例;年齡60～73歲,平均(65.5±5)歲。發病至就診時間最短3h,最長4d。病因:有膽管結石31例,膽道蛔蟲5例,膽道手術后膽管狹窄8例,壺腹部腫瘤3例,其它2例。臨床表現有典型Charcot三聯癥者35例,具有Reynolds五聯征者22例。37例伴有1種或1種以上的嚴重內科疾病(主要為心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病及糖尿病;另外,合并慢性腎功能不全3例、多器官功能不全2例)。血常規白細胞計數＞20.0×109/L者32例、介于10～20.0×109/L者9例、＜10×109/L者8例,中性粒細胞比例0.78～0.92;肝功能顯示所有患者肝功能均有不同程度的損害及膽紅素不同程度的升高:ALT 60～412U/L,AST 80～390U/L,GGT 110～467U/L;TBIL 40～159μmol/L,DBIL 22.5～65.0μmol/L,DBIL/TBIL>50%;降鈣素原0.1～11.2ng/L。本組患者B超、CT或MRCP檢查均顯示不同程度膽囊增大、肝內外膽管擴張、膽道梗阻。

1.2 診斷標準

根據1983年3月全國肝膽管結石專題討論會提出急性重癥膽管炎診斷標準:(1)伴有Charcot三聯征;(2)精神癥狀:表情淡漠、嗜睡,反應遲鈍或譫語;(3)脈搏＞120次/min;(4)體溫＞39℃或體溫＜36℃;(5)白細胞總數＞20.0×109/L;(6)術中切開膽總管時,膽管壓力明顯增高,且為膿性膽汁;(7)血壓＜9/5Kpa。具有上述第(1)項和其他任一項即可確診。但對于不典型病例,尚應結合B超、CT或MRCP檢查情況綜合判定。

1.3 治療方法

本組非手術治療7例,主要是抗休克、抗感染及解痙、利膽等處理,部分患者加用甲強龍等激素治療,其中4例保守治療效果不佳,3例中轉DCS手術治療,1例放棄治療。手術治療是在非手術治療的基礎上進行有效的膽管引流術,首先采取DCS技術治療,待病人基本生理功能基本恢復正常后,再行確定性手術治療[1]。具體DCS方式包括:十二指腸鏡下行鼻膽管引流(ENBD);十二指腸乳頭切開(EST)取石＋ENBD;EST＋塑料支撐管引流＋ENBD;B超引導下經皮肝內膽管穿刺置管引流(PTCD);膽總管切開減壓、T管引流。急診膽管減壓引流術后患者一般情況恢復,選擇再次確定性手術,包括膽囊切除術、膽總管空腸吻合、胰十二指腸切除術等。

2 結果

首診確診老年ACST 47例,誤診為急性胰腺炎2例。保守治療7例,治愈3例,轉DCS治療3例,放棄DCS治療1例,最終死于多器官功能衰竭。43例老年ACST患者(包括保守治療中轉DCS 3例)采用DCS技術治療,9例病人痊愈;34例接受再次確定性手術,治愈33例,死亡1例。

3 討論

3.1 診斷

急性重癥膽管炎是急性膽道疾病中病死率最高的疾病[2],其發病基礎是膽管梗阻及細菌感染。膽管梗阻造成膽管內壓驟然升高,破壞血膽屏障功能,使細菌及毒素進入血液循環,出現全身炎性反應綜合征,造成休克乃至多器官功能不全和衰竭[3]。

對于典型的ACST,臨床上診斷并不困難。而對于老年ACST患者而言,由于其臨床表現常不典型,易導致誤診,誤診原因為接診醫師對該病認識不足、缺乏警惕性。本文2例上腹痛患者,腹部B超提示1例胰頭水腫、1例胰腺周圍滲出液,憑借以往經驗,主觀臆斷為胰腺炎[4],經胃腸減壓、抗炎、補液、制酸及對癥處理腹痛不緩解,1例10h后查上腹部CT提示膽總管下段小結石可能,急診ENBD+膽總管取石,痊愈出院;另1例2d后查腹部CT考慮壺腹部占位,予行EST＋塑料支撐管引流＋ENBD治療,術后癥狀改善明顯,一般情況穩定后行胰十二指腸切除術,痊愈出院。因此,在診斷老年ACST過程中需要注意以下幾點:(1)由于老年患者生理功能下降,對感染的應激能力降低,反應遲鈍,以致臨床癥狀和體征往往比實際病理改變輕,導致其臨床表現不典型,腹膜刺激征常不明顯[5];(2)血常規白細胞計數及體溫升高有時不十分明顯;(3)病情進展迅速,較容易出現導致中毒性休克、神智改變和臟器功能衰竭;(4)老年ACST患者基礎病及并發癥較多,易掩蓋和混淆本病的臨床表現,給病情判斷帶來困難;(5)本病大部分是由膽道結石引起,有較長的病史和反復發作史,患者思想不夠重視,直到病情危重時才來就診。

結合筆者經驗,在診斷老年性ACST時,(1)應該加強對本病臨床特征的認識,熟練掌握ACST診斷標準。詳細詢問病史、認真體格檢查,特別是對于既往有膽石癥病史、本次急性起病、右上腹痛較劇烈及伴寒戰、黃疸、高熱者應高度懷疑ACST;(2)對臨床表現不典型病例,不能等待Reynolds五聯征齊備后才診斷,因為少數重癥患者發病后很快進入中毒性休克階段,此時體溫上升及體征出現常不明顯;(3)不能以血白細胞計數明顯升高作為診斷ACST必備條件,在發病早期有部分患者血白細胞計數可無明顯變化,本組全部老年ACST患者中有8例(8/47,17.02%)血白細胞計數＜10×109/L;而觀察中性粒細胞比值升高比白細胞總數升高可能更有意義[6],本組患者血常規檢查中性粒細胞比值均有不同程度升高(0.78～0.92);(4)部分肝內型或梗阻部位較高的膽管炎,腹痛、黃疸及腹膜炎體征不明顯,但全身感染癥狀較重,臨床上應加以注意,動態觀察、綜合分析,及時作出判斷;(5)肝功能損害、膽紅素升高及降鈣素原測定有助于老年性ACST的診斷,本組所有病例肝功能均有損害及膽紅素不同程度的升高,降鈣素原升高程度與老年ACST嚴重毒密切相關;(6)對可疑病例,應結合影像學檢查。B超、CT或MRCP檢查對確診ACST具有重要意義,本研究中患者影像學檢查結果均提示膽道梗阻的存在。

3.2 治療

3.2.1 非手術治療 老年ACST治療原則是積極的圍手術期處理、急診手術解除梗阻并減壓引流。圍手術期處理是指手術前后采用的非手術治療。主要包括:(1)對所有中毒性休克患者均采取積極抗休克治療,在病程早期進行休克復蘇,能有效降低ACST的死亡率[7]。(2)早期足量聯合使用抗生素,可及時控制感染、改善癥狀。膽道感染的致病菌以革蘭氏陰性桿菌為主,且主要由大腸埃希菌屬、克雷伯桿菌屬及腸桿菌屬構成,約25%～30%合并有厭氧菌感染。因此,應該針對膽道致病菌選用合適的抗生素,術中常規取膽汁送細菌培養,術后按藥敏實驗結果選用敏感的抗菌藥物,這樣才能有效控制膽道感染。筆者經驗,聯合應用三代頭孢菌素或安曲南+奧肖唑對治療老年ACST有一定效果,本組有3例患者經非手術治療痊愈出院。(3)及時糾正水、電解質紊亂、酸堿失衡及對癥治療,尤其是對膽汁大量丟失和長期禁食引起的鉀、鎂丟失和酸中毒十分重要;同時亦應該加強營養支持治療,這樣可提高患者抵御嚴重感染的能力,提高病人的手術耐受力,減少并發癥的發生,提高治愈率,對病人的康復有著積極的作用。(4)加強基礎疾病如心肺功能不全、糖尿病及肝硬化等的治療,注重心、肺、腎等重要臟器功能保護,積極做好術前、術后處理,最大限度地改善各重要器官功能,防止多臟器功能衰竭(MODS)的發生。(5)對經短時間治療病情不好轉的患者,應考慮應用腎上腺皮質激素治療。本組非手術治療患者加用腎上腺皮質激素治療,其癥狀均有不同程度減輕。在治療老年ACST過程中,不應過分強調手術治療而輕視非手術治療,對癥狀較輕的老年ACST患者,采取非手術治療亦有一定的效果;本組非手術治療7例,3例痊愈出院。

3.2.2 手術治療 老年ACST患者全身和局部情況較差,很難耐受手術及麻醉對機體的侵害,此時急診手術風險大,往往不允許詳細探查和處理膽管及肝臟病變,常需再次急癥手術或擇期手術解決[8]。隨著醫學技術的發展,年齡已經不再是是否手術的決定因素,但老年人合并的心血管、呼吸系統等疾病會對手術產生不利影響,甚至成為手術禁忌證,故應爭取在患者情況最佳狀態時再行手術。近年在創傷領域中提出一種新的治療模式-損傷控制性手術[9]。損傷控制注重整體搶救治療,視外科手術為整體復蘇的一個部分。根據創傷患者生理耐受程度,采用分期治療,及時改變致命惡性循環,最大限度地減少內環境紊亂對患者的損害。其基本內容為初始簡化手術、ICU復蘇和確定性手術3個連續階段,能有效降低死亡率。目前,損傷控制性外科(DCS)技術逐漸在非創傷重癥病人的救治中被普遍采用[10]。針對老年ACST患者的特點,手術治療分兩階段進行。

采用DCS原則緊急膽管減壓引流,解除膽道梗阻,只有膽道壓力降低才有可能中止膽汁或細菌向血液的返流,阻斷病情的惡化。具體方式有:ENBD(經內鏡鼻膽管引流術)、PTCD(經皮肝膽管引流)、膽總管切開減壓+T管引流等。(1)對膽道梗阻位置較低的老年ACST,包括肝外膽管結石、膽道蛔蟲病人,宜采用ENBD,部分患者加行十二指腸乳頭切開(EST)。本組29例病人行ENBD治療,效果均滿意。(2)對膽道梗阻位置較高者如近肝門部或肝內膽管結石,PTCD操作簡單、效果較好。另外,本組8例膽道手術后膽管狹窄病人,由于內鏡操作的難度較大,均行PTCD,術后癥狀均有不同程度緩解。(3)對于壺腹周圍腫瘤引起的老年ACST,我們行EST＋塑料支撐管引流＋ENBD,本文中3例患者效果滿意,為后續治療贏得了時間。(4)與開放手術相比,內鏡治療具有手術時間短、創傷小、并發癥少、癥狀緩解快、住院時間短等優點[11],因此,本組大都采用內鏡治療[12],僅2例患者因內鏡治療不滿意而改行膽總管切開減壓+T管引流,術后效果尚好,但住院時間明顯較內鏡治療延長。

確定性手術治療。急診膽管減壓引流常不能去除病因,容易反復發作,因此,當患者一般情況穩定后需要根據病因施行徹底的手術治療。包括膽囊切除術、膽總管空腸吻合、胰十二指腸切除術等。本組34例老年ACST患者接受再次確定性手術,治愈33例;死亡1例,死亡原因為術后膽道出血。

總之,老年ACST患者臨床表現不典型、基礎病較多、病情進展較快、病死率高,臨床醫師應加強對本病的認識,以期早期診斷[13],減少誤診;根據患者病情,采取合適的治療方式。早期診斷、積極的圍手術期治療、選擇適宜方式的DCS和再次確定性手術治療可以提高老年ACST救治成功率。

[1]田伏洲,石力,湯禮軍,等.惡性梗阻性黃疸手術時機探討[J].中國實用外科雜志,2007,27(10):802～804.

[2]陳霞,王素云,葉麗萍.急性梗阻性化膿性膽管炎膽汁細菌培養與藥敏分析[J].實用醫學雜志,2010,26(4):672.

[3]皮健,王文濤,溫泉,等.急性重癥膽管炎的外科治療[J].中國普通外科雜志,2008,17(8):806～808.

[4]Tao J,Wang C,Chen L.Diagnosis and management of severe acute pancreatitis complicated with abdominal compartment syndrome[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2003,23(4):399～402.

[5]Lee JG.Diagnosis and management of acute cholangitis[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6(9):533～541.

[6]謝偉.重癥急性膽管炎36例治療分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(22):5462～5463.

[7]許克勤.影響急性重癥膽管炎預后的多因素分析[J].中國醫藥導報,2010,7(3):174～175.

[8]Chijiiwa K,Kozaki N,Naito T.Treatment of choice for choledocholithiasis in patients with acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis[J].Am J Surg,1995,170(4):356～360.

[9]Grossman MD,Portner M,Hoey BA,et al.Emergency traumatologists as partners in trauma care:the future is now[J].J Am Coll Surg,2009,208(4):503～509.

[10]Jansen JO,Loudon MA.Damage control surgery in a non- trauma setting[J].Br J Surg,2007,94(7):789～790.

[11]Christoforidis E,Vasiliadis K,Blouhos K,et al.Feasibility of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatog-raphy for bile duct stones in nonagenarians:a single unit audit[J].J Gast rointestin Liver Dis,2008,17(4):427～432.

[12]Christoforidis E,Mantzoros I,Goulimaris I.Endoscopic management strategies in relation to the severity of acute cholangitis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16(5):325～329.

[13]Miao Y,Liu ZJ,Gong JP.Expression of human triggering receptor expressed on myeloid cells 1 in peripheral blood mononuclear cells of patients with acute obstructive suppurative cholangitis[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2009,29(11):2179～2181.