乳腺分泌型癌一例并文獻復習①

張守成 陳劍

(江蘇沛縣人民醫院 江蘇沛縣 221600)

乳腺分泌型癌是乳腺浸潤性導管癌極罕見的特殊類型,首先由Lirings于1917年報道,1966年Mc Divitt等報道了7例,均發生于3～15歲女童,故稱之為幼年性癌,繼后陸續有報道此癌可發生在任何年齡,而且更多地發生在成人,男性也有報道[1]。并根據腫瘤細胞內外有豐富的分泌物和形成微囊的特點稱為分泌型乳腺癌。WHO乳腺腫瘤組織學及遺傳學分類(2003)將其歸在特殊類型乳腺癌中,其組織發生仍有爭議,臨床病理診斷上易與其他乳腺腫瘤相混淆,年輕人與老年人預后有所不同。現分析我們遇見的1例,預后與一般分泌型癌不同,復習相關文獻,以加深對該腫瘤的認識。

1 臨床資料

患者女性,18歲。右乳無痛性腫塊十年余,無疼痛及其它不適。近幾年腫塊較前生長快,并伴有淡黃色乳頭溢液。專科檢查:右乳腺下垂,乳暈區可及6cm×5cm×5cm的腫塊,質硬,活動度差,表面欠光滑,無壓痛,上方與皮膚有粘連,腋窩淋巴結無腫大,穿刺示腺瘤。

2 病理檢查

2.1 巨檢

灰白色腫塊5cm×5cm×4cm,切而灰白粗糙見少許小囊腔,表面不光滑,無明顯包膜,質硬。另有淋巴結6枚。

2.2 鏡檢

細胞呈片巢狀,呈實性,腺樣或腺泡狀生長,核的大小、形狀和染色強度變異不大而呈良性形象,可見病理性核分裂相,瘤細胞胞質豐富,淡染,內有大小不等的囊泡,核被推擠到細胞的一例,部分呈印戒樣,細胞排列成海綿狀,形成許多微腺腔,腫瘤細胞內外腔隙中充滿伊紅色分泌物。6枚淋巴結可見1枚轉移征。

2.3 免疫組化及特殊染色ER、PR、P53、P21、Her-2均陰性,E-cadherin、CD10、α-乳白蛋白(+)。PCNA(+5%)、AB/PAS(+)。病理診斷:(右)乳腺分泌型癌,腋窩淋巴結可見癌轉移(1/6)。

2.4 隨訪

患者術后8個月體檢發現雙肺轉移性病灶,術后11個月死亡。

3 討論

3.1 臨床特征

乳腺分泌型癌非常罕見,國內為0.36%,發病年齡3～87歲(平均25歲),多發生于兒童及青年女性。絕大多數表現為乳房內腫物,近一半位于乳暈區周圍,可單發也可多發,質地較硬,界限多清楚,可活動。超聲顯示與其他邊界清楚的乳腺良性腫瘤相似。多較小,結節狀,大小不一,個別病例表現乳房脹痛或乳頭血性溢液。

3.2 光鏡下特點

組織學上通常有微囊、實性和小管狀3種主要結構,常以不同比例混合存在。(1)微囊型:細胞內外有大小不等的微囊,微囊內均有豐富的嗜酸性分泌物,有些可和甲狀腺濾泡類似。(2)實性型:腫瘤緊密排列成片狀實性,瘤細胞胞質呈嗜酸性顆粒狀,亦可含有某些分泌小泡,實性細胞區內有時可見少數含有分泌物的囊腺樣腔隙。(3)小管型:由大量小管組成,管腔內含有分泌物,腫瘤細胞內外亦有充滿分泌物的微囊,腫瘤細胞通常溫和,異型性不明顯。核染色質細,核分裂相罕見。常有2種類型的細胞:一種細胞胞質淡染-透明、粉染-無定型,內有大小不等的空泡,空泡可融合成微囊性腔隙,腔隙內充以豐富紅染的分泌物,有的胞核被分泌物擠壓呈印戒樣,也可為泡沫狀胞質。核圓、可有小核仁,異型性不明顯。另一種少見細胞類型具有豐富嗜酸性顆粒狀胞質,核具有明顯的核仁。腫瘤壞死罕見,少數情況可見淋巴結轉移。

3.3 特殊染色和免疫組化。

特殊染色:分泌物粘液卡紅、AB/PAS染色陽性。免疫組化:腫瘤細胞EMA、α-乳白蛋白、S-100、CD10、CEA、E-cadherin陽性。GCDFP-15陽性或弱陽性,ER、PR一般陰性或弱表達。Ki-67和CyclinD1,細胞增殖率低,p53突變率約占10%。

3.4 分子遺傳學

大多數分泌型癌是二倍體。比較基因組雜交研究表明,分泌型癌有2個基因改變,具有特征性的改變是8q和1q的擴增與22q缺失。還出現ETV6-NTRK3融合基因。細胞增殖率、P53突變率和HER-2癌基因擴增率低,未測到P53基因雜合性缺失。這些可以解釋該腫瘤為何具有生長緩慢及預后良好的惰性生物學行為[2]。

3.5 鑒別診斷

乳腺分泌型癌需與以下腫瘤鑒別:(1)泌乳期乳腺小葉和假分泌增生:存在小葉結構,分泌型腺泡結構清楚,肌上皮和基膜存在。(2)大汗腺癌:胞質嗜酸顆粒狀,細胞異型明顯,界限清楚,有明顯核仁,核分裂易見,沒有細胞內外的微囊改變,GCDFP-15陽性,α- 乳球蛋白陰性。(3)富于脂質癌:瘤細胞胞質內有豐富的脂質,泡沫狀,脂肪染色陽性,AB/PAS染色陰性,缺乏細胞內外微腺泡結構。(4)囊性高分泌癌:有更明顯的異型性,導管高度擴張,充有甲狀腺膠質樣分泌物,管周常有肌上皮,細胞缺乏微囊性改變。(5)印戒細胞癌:此癌有典型的印戒樣細胞,常具有浸潤性小葉癌的生長方式,呈單列線和散在分布,雖然有時也可呈條索、巢狀排列,但缺乏細胞內外有充滿分泌物的微囊的特點。(6)富于糖原的透明細胞癌:癌細胞胞質豐富,水樣透明,細胞界限清楚,不具有分泌的特點,糖原染色彌漫陽性,黏液染色陰性。(7)黏液癌:此癌主要表現為細胞外黏液,形成黏液湖,細胞內雖可有黏液分泌,但沒有細胞內外囊腺樣分泌黏液的特點。

3.6 治療與預后

因本病罕見,目前尚無兒童乳腺分泌型癌的治療標準,多數專家認為,如腫瘤體積小,無淋巴結轉移,通常采取腫塊局部切除,無需預防性放、化療,以避免肺纖維化、肋骨損傷及化療后不良反應。成人通常采取單純乳房切除,并且進行長期隨訪觀察,放化療一般也不是常規治療的一部分。有淋巴結轉移者應考慮進行淋巴結清掃術。乳腺分泌型癌預后較好,Mc DiVitt[3]等報道的7例,3～15歲兒童患者均做局部切除,無轉移,5年生存率為100%。Ozgurogln[4]等復習121例乳腺分泌型癌,其中轉移6例,死亡4例,沒有兒童死亡的病例。這些乳腺分泌型癌患者診斷后未做化療,亦未做標準手術,且轉移和死亡均發生在20歲后。本例患者,18歲,行乳腺腫塊切除術后,未行化療、放療,盡管只有1枚淋巴結轉移,但很快發生雙肺轉移,術后生存期只有11個月。

在掌握了乳腺癌一般的形態學類型和診斷要點后,只有對乳腺癌的少見或特殊類型有比較深入的了解,才能更好地掌握乳腺癌病理診斷中的規律,才能對乳腺癌的形態學有一個全面完整的了解。在乳腺的病理診斷和鑒別診斷中,才能有更為廣闊的思維空間。對它們是否能成為一個獨立的臨床病理實體以及是否具有和常規不同的臨床病理意義還有待于我們去研究。

[1]宋敏,米小軼,高蘇,等.中老年女性乳腺分泌性癌[J].診斷病理學雜志,2007,7:15～16.

[2]Grabellus F,worm K,Willruth A,et al.ETV6-NTRK3 gene fusion in a secretory carcinoma of the breast of a male-to female transsexual[J].Breast,2005,14(1):71～74.

[3]McDivitt RW,Stewart FW.Breast Carcinoma in children [J].JAMA,1966,195(5):388～390.

[4]Ozguroglu M,Tascilar k,ilvan S,et al.Secretory Carcinoma of the breast.Case report and review of the literature[J].oncol,2005,68(2-3):263～268.