中醫疑難病診治驗案－指端紫紺并厥逆治驗評析

李慶生

(昆明醫學院，云南 昆明 650500)

中醫學對四肢末端(四末)厥逆(冰冷)之病狀，有較為科學合理的分析與歸納。按其病因病機之不同，常分為兩大類截然不同的病證。一是陽虛體寒、四末失于溫煦的陽虛肢厥之“四逆湯證”類病證;二是氣機不暢，絡阻不通，陽氣郁于體內，不達四末而“肢厥”之“四逆散證”類病證。兩大類病證，其病因病機截然相反，用藥也切不可相悖。難點及關鍵，在于診斷時必須正確判斷是“陽虛”還是“氣結、氣郁”而致肢厥冰冷。筆者已診治該類病證若干，收效甚佳;特選取其中的指端紫紺并厥逆患者案例，討論分析如下。

1 初診

柳某某，女，13歲。初診自訴:雙手十指指端發紫、冰冷已年余。經過多方診治，服用多種方藥，仍不解。時值冬季，手冰冷難耐。

診察得知:雙手十指指端發紫，指端末梢紫暗，第一指節指甲后皮膚變黑、起皺，皮膚粗糙，并伴少許滲出;觸之冰涼礙手。自手掌以上之上肢、下肢及軀干部位皮膚及溫度無異常。面部皮膚微暗、干燥，少量細粒疹子，無癢痛。

其發育中等稍差，身形偏瘦;微煩躁，愛發火;月經已行1年，但量少色暗;大便稀軟，余無特殊異常及不適。舌淡紅、苔薄白微膩，脈細、微弦澀。

方藥:桑葉 15g，白芍 15g，郁金 15g，炒延胡索15g，制香附 15g，枳實 10g，石菖蒲 3g，臺烏 12g，炒棗仁 15g，忍冬藤 15g，防風 15g，白芷 10g，丹參 30g，丹皮15g，藁本 10g，生黃芪 15g，淮山藥 20g，法半夏 10g，敗醬草10g，芡實 15g，白鮮皮 15g，皂角刺 12g，生甘草8g。囑患者不要受一般生活習慣和思維的影響，認為手指發涼必是“陽虛”或“寒凝”，切不可自用、誤用溫熱之品。服用4劑，1周后再診。

按語:該病患，雖十指指端紫暗、厥逆冰涼，卻無典型的“陽虛”肢厥等征，不為陽虛肢厥之“四逆湯證”類的病證;綜合判斷，應為氣機不暢、絡阻不通之“四逆散證”類的病證。一俟經脈通利，絡通氣暢，氣血運達四末，則指端自暖。病屬“肢厥”，證屬氣機郁滯、脈絡不通、氣血不活、指端肌膚失養。治當:理氣通絡、調養氣血、修膚護膚。方取四逆散之意，以打開郁結之氣機，通絡暢行經脈之氣;加調養氣血、化斑護膚之藥。

2 二診

患者自訴:服上方后，雙手十指冰冷感已減，冷涼感已能忍受。

診察得知:患者手指發紫、指端末梢紫暗的情況略有改善，顏色減淡;第一指節指甲后皮膚仍黑，起皺情況改善，滲出減少;觸之冰涼感減輕。煩躁、發火狀況大為改善，舌脈同前。可知前診方證相適，治療漸獲效，當守方再治。

方藥:滲出減少，守原方去敗醬草10g，加桑枝12g，以通利經脈。服用4劑，1周后再診。

3 三診

患者自訴:十指顏色轉淡，冰冷感消除明顯，手漸有溫暖感覺。近日微咳咽痛。診察得知:患者十指指端顏色明顯減淡，已無紫暗發黑情況，略顯顏色較深微黑;第一指節指甲后皮膚減淡微黑，已無起皺和滲出，皮膚質地外觀基本正常;觸之微暖。舌淡紅、苔薄白，苔微膩而稍增厚，脈細、微弦。可知，經過兩次診治，已初步獲效。脈澀已消，說明氣機郁滯、脈絡不通情況得到改善;苔微膩而稍增厚，既與其原患病癥相關，也與近日微咳咽痛相聯，為痰濕稍甚。故，當守前方加減，續治。

方藥:已無起皺和滲出，對二診之方去芡實15g，加浙貝母10g，葶藶子15g，射干10g，以止咳嗽、滌痰濕、助通絡。服用4劑，1周后再診。

4 四診

患者自訴:指端已無紫暗，冰冷感消除，手漸溫暖，稍微感覺膚冷，但已無徹骨的冰冷感。微咳咽痛已除。診察得知:患者十指指端顏色已無紫暗，指尖顏色已正常;唯第一指節指甲后皮膚呈現黃豆粒大(0.3cm×0.6cm)的局部微黑，但皮膚基本正常;觸之手感溫暖。舌淡紅、苔薄白，脈細、微弦。可知，經過三次診治，療效明顯。微咳咽痛消除，仍當續守前方治之。

方藥:因已無微咳咽痛，以三診之方為基礎加減，去葶藶子15g，射干10g。服用4劑，1周后再診。

5 五診

患者自訴:指端已無紫暗，手溫已正常，食指、中指、無名指第一指節指甲后皮膚微暗。診察得知:十指顏色已正常;唯食指、中指、無名指的第一指節指甲后皮膚局部微暗，但已不發黑，似一個瘢痕創面愈后的色素沉著，外觀無大礙。手感溫暖。舌淡紅、苔薄白，脈弦緩。可知，經過四次診治，療效明顯。指端紫紺并厥逆(冰冷)已消除。

方藥:守上方，微調，續作調理并鞏固療效。

桑葉15g，白芍15g，郁金 15g，炒延胡索15g，制香附 15g，枳實 10g，石菖蒲 3g，臺烏 12g，炒棗仁 15g，忍冬藤 15g，防風 15g，白芷 10g，藁本 10g，丹參 30，牡丹皮15g，生黃芪 15g，淮山藥 20g，法半夏 10g，白鮮皮15g，皂角刺12g，浙貝母10g，玉竹 12g，生甘草 8g。再進4劑，視情調理。

一般常識而言，肢冷多寒;四肢末端(四末)紫紺并厥逆(冰冷)，更多屬陽虛而寒盛，熱量不達四末。因此，多數醫者會自然而然地用草烏、附子、干姜等溫熱之品補陽氣、暖四末。

經筆者鑒別診斷，該病患者屬于氣機不暢、絡阻不通之“四逆散證”類病證，而非陽虛肢厥之“四逆湯證”類病證。其病機關鍵為“氣機郁滯、脈絡不通、氣血不活”。因此，對其治療切不可用溫熱藥驅寒溫暖肢體。故，特別叮囑其母女，不要受一般生活習慣和思維的影響，切不可自用、誤用溫熱之品治之。

據其病因病機及診斷結論，以理氣通絡、調養氣血、修膚護膚之法則，取四逆散之方意，打開郁結之氣機，通絡暢行經脈之氣;加調養氣血、化斑護膚之藥，終獲好效，指端紫紺并厥逆(冰冷)消除。

該病患，因氣機郁滯、脈絡不通、氣血不活，指端失于溫潤而冰冷;日久，氣機郁結、氣血不活，則指端局部失養，肌膚發暗，甚則紫紺。肌膚失養，久則變黑、起皺，粗糙，伴少許滲出。

治療時，在以四逆散之方義為主，加調養氣血、化斑護膚之藥而組方的過程中，加大加重理氣通絡之藥，尤其重用枳實，以增強開郁結之氣機、暢經脈之氣運行的力量，故獲效為著。

桑枝、桑葉、白芍、郁金、炒延胡索、制香附、枳實、石菖蒲、臺烏理氣通絡;丹參、牡丹皮、生黃芪、桔梗、炙升麻、淮山藥調養氣血;防風、白芷、藁本、敗醬草、芡實、白鮮皮、皂角刺修膚護膚;因其尚有煩躁、便稀軟等，隨癥加減，輔以炒棗仁、忍冬藤、法半夏等藥。

診治過程中，尚有階段性地出現咽痛、咳嗽、舌苔膩等癥，再隨癥加減浙貝母、葶藶子、射干等藥，以止咳嗽、滌痰濕、助通絡。