非酒精性脂肪肝診治思路探析

黃明河，陳曉蓉，劉冬厚

(1.廣州中醫藥大學深圳附屬醫院，廣東 深圳 518033;2.深圳市第二人民醫院，廣東 深圳 518035)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的疾病譜包括單純性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)、NASH相關肝硬化和肝癌，是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的脂肪在肝臟堆積所產生的以彌漫性肝細胞大泡性脂肪性變為主要病變的臨床病理綜合征。如果肝內的脂肪堆積過多，超過肝重量的10%甚至15%時，即被稱為脂肪肝［1］。

若以B超診斷為主做調查，普通成人的脂肪肝患病率在12% ～30%之間，我國在15%左右，肥胖、2型糖尿病(T2DM)、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征(MS)患者達40% ～90%。早在2004年3月中國脂肪肝病防治網公布的脂肪肝發病情況:我國大中城市占10%;白領、個體業主、政府官員等為5% ～20%;肥胖人群和2型糖尿病患者中為50%。糖尿病和高脂血癥患者NAFLD檢出率分別為28%～55%和27%～92%。香港中文大學的一項研究顯示，29例NAFL患者在3年后有15例(52%)進展為NASH，8例(28%)患者向纖維化進展，由此看來發生了NAFL是需要干預的。而NASH 10年肝硬化發生率達15% ～25%。NASH相關肝硬化預后與其他原因肝硬化相似，30% ～40%患者終將死于肝病。

1 診斷

中醫學將脂肪肝歸屬于“脅痛”、“酒疸”、“濕阻”、“積聚”、“痞滿”等證范疇。輕度脂肪肝多無明顯癥狀，即無證可辨;中、重度脂肪肝可有疲倦乏力、兩脅脹痛、食欲不振、惡心嘔吐、飯后飽滿等。故要明確脂肪肝的診斷，需要借助于現代理化的檢測手段。對MS患者要高度關注有否發生了脂肪肝。大部分NAFLD可通過腹部B超進行診斷，此方法簡便易行，但只有當肝內脂肪量＞33%時，B超才能檢出，其敏感性可達100%，但特異性不高。如果肝內脂肪量＜1/3，則檢測不出。此外，肥胖和脂肪分布不均勻也會影響B超的檢測效果。CT檢查對無明顯肝纖維化的彌漫性脂肪肝診斷的敏感性高。磁共振波譜無須應用造影劑，肝內脂肪含量在1%以下仍能檢測出，目前多用于脂肪肝的研究。醋氨酚代謝試驗有助于診斷NAFLD，分析顯示，嚴重NAFLD患者1h后血漿葡萄糖醛酸－醋氨酚和4h后尿葡萄糖醛酸－醋氨酚水平顯著高于輕度脂肪肝患者和正常人。血清高敏C反應蛋白(HSCRP)可鑒別NASH與NAFL，NASH患者的HS－CRP水平(1.89)顯著高于NAFL(0.97)患者。BC呼氣試驗是反映NASH患者肝損傷、糖耐量的無創指標。肝臟瞬時彈性超聲圖(Fibroscan)診斷肝纖維化的準確性相當高。目前，肝活檢仍是診斷NAFLD的金標準，可評估肝臟脂肪變性、炎癥壞死以及纖維化的程度，可準確區分NAFL和NASH，還能排除是否共存其他肝臟疾病，但其有創性限制了在臨床的廣泛應用。故推薦在如下情況時才做肝活檢:1)診斷不明確;2)面對進展期纖維化高危患者;3)用于臨床研究;4)在腹腔鏡檢查或外科手術過程中。多數NAFLD患者病情不重，不推薦做肝活檢。ALT正常的NAFLD患者中，經肝活檢發現NASH或可疑NASH者占36%，故ALT正常與否不能作為判斷NASH的指標。

2 治療

2.1 肝失疏泄、脾失健運為病之本，疏肝健脾為先

本病因勞逸失度、情志所傷、飲食失節、過食肥甘厚味，損傷肝脾，而致肝疏泄失職，脾運化失健，水谷不能化生精微，停而為水濕，聚而成痰濁，痰濁阻絡，血行不暢，則留而生瘀，痰瘀互結于肝，阻滯于肝脈而形成脂肪肝。因此，對脂肪肝的治療，首先要疏肝運脾，使肝之疏泄正常，脾得健運，才能使水濕不能停聚，內消痰濁瘀血，以斷脂肪肝發生之根本。疏肝之藥可選柴胡、郁金、姜黃、白芍、當歸、佛手、砂仁;運脾之品可選黨參、黃芪、白術、茯苓、澤瀉、薏苡仁、荷葉等。有研究觀察以疏肝運脾為主的方法治療NAFLD與NASH的病例，分別取得了94.1%與93.4%的總有效率，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)［2－3］。而實驗研究也證明，疏肝為主的方法對改善脂肪肝大鼠的化驗指標與肝脂肪變性有較好的效果［4］。

2.2 濕濁停聚、痰瘀互結為病之標，祛濕除濁、祛痰化瘀為要

飲食不節、嗜食肥甘厚膩，損傷肝脾，肝脾失運，水谷運化失司，濕濁內生，痰濁膏脂瘀積，溢于肌膚，阻滯經絡，而發肥胖與脂肪肝。故濕濁停聚、痰瘀互結為脂肪肝發生、發展的基本病理過程，故祛濕除濁，驅痰化瘀是治療脂肪肝的重要方法。祛濕除濁之藥可選虎杖、茵陳蒿、茯苓、澤瀉、薏苡仁、決明子、白蔻仁、蒼術、厚樸、藿香、佩蘭;驅痰化瘀之品可選用瓜蔞、半夏、浙貝母、昆布、海藻及當歸、川芎、桃仁、姜黃、田七、丹參、郁金、山楂、絞股藍等。上述藥物往往都有降低血脂、保護肝細胞，減輕肝細胞脂肪變性和脂肪性肝炎、抑制肝纖維化形成的作用，在臨癥時可酌情選用。有人研究以利濕降濁、祛痰化瘀之方藥為主治療痰濁瘀結型脂肪肝，其中對痰濁瘀結證者的顯效率及有效率分別為51.02%和91.84%，與對照組(中藥強肝膠囊)比較差異均有統計學意義［5］。

2.3 調節飲食，適當運動，減輕體重，事半功倍

糾正不良生活方式和控制飲食，增加運動量，控制體重和減少腰圍是治療NAFLD的基本措施。飲食應堅持一高二多三低(高蛋白、多纖維、多維生素、低熱量、低糖、低脂肪)與“早吃好、午吃飽、晚吃少”的原則。每頓飯吃7～8成飽，意味減少2～3成熱量攝入，每日熱量攝取減少500～1 000千卡。一定要少喝含糖飲料，牛奶、豆漿可以做早餐，水果也不是多多益善，而是適可而止。進食蔬菜水果是以保證有足夠的膳食纖維、維生素和礦物質，多種維生素和礦物質可加速肝細胞修復，防止毒素損害(水果宜在餐前和兩餐之間吃，以減少主食進量)。含糖飲食、米、面等含碳水化合物，因其刺激肝臟大量合成脂肪酸，增加胰島素分泌使糖轉化為脂肪，要予以控制，以利于減肥和治療脂肪肝。綠茶含茶多酚最高，可增加脂肪酶活性，降低過氧化脂質含量(但飯后、吃葷后不宜立即喝茶)。可多吃些空心菜、木瓜、香蕉、番薯等，保持大便的通暢，以減輕肝臟的解毒負擔而利于肝功能恢復。

有氧運動有助于消耗脂肪，可增強心肺功能，降低血液粘稠度，改善微循環，防止血脂沉積，促進脂肪分解。有氧運動以中速快步行最佳，每天大步快走3公里，每10min 1公里，1周走15公里，肥胖者每周走20公里。其他運動如慢跑、騎自行車、打羽毛球、打乒乓球、游泳、跳舞等均可采用。每次運動時間為20min～1h。運動強度以脈搏100～160次/min與運動后疲勞感10～20min消失為好。運動時間宜安排在下午4～7點，或晚飯后45min～1h進行。運動頻率每周5次，肥胖者宜天天堅持。通過調節飲食和適當運動，控制了體重，減少腰圍，NAFLD患者的血清酶譜異常和肝組織學損傷通常伴隨體重下降而顯著改善。在此基礎上再用藥物治療脂肪肝，效果會明顯增加，事半功倍。

3 小結

隨著人們的生活水平逐漸改善，脂肪肝的發病率亦正在不斷提高，成為目前主要的肝臟疾病之一。西藥在治療脂肪肝方面尚無確切療效，降脂藥物治療脂肪肝，效果并不理想。而中醫藥治療脂肪肝安全有效，毒副作用小。而疏肝運脾、祛濁化瘀為脂肪肝的治療大法，兩者間孰輕孰重可在臨床上酌情應用。再配合飲食調理，適當運動，即可取得良好的治療效果。

［1］危北海，陳治水，李道本，等.非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診治方案［J］.中國中西醫結合消化雜志，2009，17(3):208 －210.

［2］路長嶺.自擬疏肝化濁湯治療非酒精性脂肪肝68例［J］.中醫雜志，2008，49(8):726.

［3］肖德梅，譚蘭香，姚專.中西醫結合治療非酒精性脂肪性肝炎的療效觀察［J］.中國中西醫結合消化雜志，2009，17(6):370 －372.

［4］王志平，馮崇廉.疏肝消脂Ⅲ號對大鼠酒精性脂肪肝模型的影響［J］.中國中西醫結合消化雜志，2009，17(3):160 －163.

［5］尹天雷，劉天舒，朱沛，等.肝脂康膠囊對痰濁瘀結型脂肪肝的證病療效及其相關性研究［J］.中國中西醫結合消化雜志，2009，17(3):183－185.