規(guī)范窗口發(fā)藥交代的實(shí)踐

付燕霞，李連新

(中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，北京 100700)

患者到藥房取藥，往往并不滿足于“1日幾次，1次幾片”的簡單交代，而是希望了解藥品的正確使用方法、最佳服用時(shí)間和注意事項(xiàng)等。這是藥房窗口藥師經(jīng)常忽略的內(nèi)容，但卻可由此導(dǎo)致患者服藥后產(chǎn)生毒副作用或不良反應(yīng)。如何指導(dǎo)患者正確使用藥物，提高藥物的安全性和有效性，降低藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，是每一個(gè)藥師在調(diào)劑配方時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意的問題。筆者結(jié)合自己的工作實(shí)踐，談?wù)劙l(fā)藥時(shí)應(yīng)注意交代的問題。

1 藥物的正確使用方法

1.1 用藥與飲食

宜飯前服用的藥物:抗酸及治療胃炎的藥物如氫氧化鋁、膠體果膠鉍等，胃動(dòng)力藥如嗎丁啉，苦味健胃藥、利膽藥等，在飯前服用可增強(qiáng)療效。

飯中服用的藥物:降糖藥如拜唐蘋與第一口飯一起嚼服用吸收好;降壓藥如達(dá)利全，餐中服用吸收慢，但能減少發(fā)生體位性低血壓的副作用;進(jìn)餐時(shí)服美托洛爾，可使其生物利用度增加40%。

宜飯后服用的藥物:大多數(shù)口服藥物都是飯后至少15 min服用。對(duì)胃腸有刺激的藥物如氯化鉀、消炎痛等，必須飯后服。

其他:頭孢菌素類以及甲硝唑、呋喃唑酮類，在用藥期間禁用酒及含乙醇的食品，以免引起“雙硫侖”樣反應(yīng)[1]。

1.2 特殊劑型

口服制劑:必須吞服的藥物不可咬碎，否則會(huì)失去藥效，如膠囊劑、腸溶制劑、緩控釋制劑等;一些藥物必須咬碎后吞服方能起效，如治療胃病的藥物干酵母、胃舒平等。

退熱類制劑:如中藥感冒沖劑、健兒清解液等藥，一般含麻黃(退熱作用)，要和西藥中有退熱作用的藥物分開使用，至少相隔2 h。

微生態(tài)制劑、消化道黏膜保護(hù)劑:此類藥物不能與抗生素聯(lián)用，必須使用時(shí)應(yīng)間隔2 h。

吸入劑和氣霧劑:使用此類藥物前應(yīng)作深長而緩慢的吸氣，可使藥物迅速起效。

1.3 給藥姿勢

正確的給藥姿勢應(yīng)是身體直立，通過喉頭自然吞咽。臥床患者在家人的協(xié)助下，可采取坐位或半坐位服藥。但如服用治療胃底后壁潰瘍等的藥物應(yīng)采用特殊體位，服藥后仰臥一會(huì)兒;服用治療胃底后側(cè)壁潰瘍的藥物時(shí)，應(yīng)采取左側(cè)臥位。一般情況下躺著服藥，藥物容易黏附于食道壁，不僅影響療效還可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎癥，因此應(yīng)特別注意服藥時(shí)的姿式。

1.4 特殊給藥途徑

口服制劑:口含片必須放在正確部位，如舌跟部位(銀黃含片、金嗓子含片)，舌下部位(硝苯地平片，硝酸甘油片，二氫埃托菲)、咽部(杜米芬含片等)，且半個(gè)小時(shí)內(nèi)不能進(jìn)水。

外用制劑:發(fā)藥交待時(shí)一定要提示患者用藥部位(皮膚、直腸、陰道、滴眼、滴耳、滴鼻)等。用藥前要清洗患部皮膚，涂抹次數(shù)相對(duì)要多一些;對(duì)于膿性分泌物多的患處，應(yīng)先用生理鹽水清洗，然后涂藥;有毛發(fā)的部位用藥前，應(yīng)先剃去毛發(fā)，然后再上藥;眼藥不能滴在角膜上，應(yīng)將藥水滴入眼袋內(nèi)，然后輕輕閉上眼睛2～3 min，同時(shí)壓迫淚囊部(在靠近鼻梁的眼角內(nèi));在使用滴耳液時(shí)將頭后仰，再側(cè)轉(zhuǎn)30度，使藥物能順利滴入耳道。

乳劑和混懸制劑:用前必須搖勻，如爐干石混懸劑、復(fù)方二硫洗劑、硫糖鋁混懸液、鋁鎂加混懸液、布洛芬混懸液等。

2 藥物的服用時(shí)間、保存方法和使用注意事項(xiàng)

2.1 藥物的最佳服用時(shí)間[2]

降血壓類藥物:典型的血壓波動(dòng)規(guī)律是在一天中出現(xiàn)兩個(gè)高峰，即上午9～11時(shí)和下午18～19時(shí)，次日凌晨2～3時(shí)最低。一般降壓藥在服藥后2～3 h達(dá)到最高血藥濃度，用法為1日1次的藥物，如貝那普利、氯沙坦等建議早上7時(shí)服用;用法為1日2次的藥物，宜分別于早上7時(shí)和下午3時(shí)服用。晚上臨睡前不宜服用降壓藥。但應(yīng)特別提示，如氨氯地平(絡(luò)活喜)應(yīng)在晚上臨睡前服用，因?yàn)槠溥_(dá)峰時(shí)間為8 h左右，早上服用達(dá)不到最好的降壓效果。

最后，法國最近的改革亦值得一提[注]由2016年2月10日第2016-131號(hào)法令引入。，它變更了民法典中關(guān)于契約與債的一般規(guī)定，已于2016年10月1日生效。這項(xiàng)改革引入了一些新條文(第1153條至第1161條)，從而在民法典中設(shè)置了意定代理的一般范疇并對(duì)之進(jìn)行規(guī)范。它遵循的是德國民法典的模式，盡管做了一些改變，還是保留了一些取自委任契約制度的規(guī)范。

降血脂類藥物:羥甲基戊二酰輔酶A(HMG－CoA)還原酶是體內(nèi)合成膽固醇的限速酶，他汀類藥物能抑制其活性，進(jìn)而阻斷膽固醇的合成。由于膽固醇具有夜間合成增加的特點(diǎn)，建議此類藥物每日給藥1次，辛伐他汀、普伐他汀鈉等宜晚間服用。

降血糖類藥物:糖尿病患者在凌晨對(duì)胰島素最敏感，此時(shí)注射胰島素效果最好;服用阿卡波糖最佳時(shí)間為開始進(jìn)食第一口飯時(shí)，效果最佳;甲糖寧(D860)上午8時(shí)口服，作用強(qiáng)而且持久，下午服用需要加大劑量才能獲得相同的效果。有的藥物在餐前30 min服用，才能提高藥物療效，如瑞格列奈、格列喹酮、格列吡嗪等。

強(qiáng)心類藥物:心臟病患者對(duì)洋地黃、地高辛和西地蘭等藥物在凌晨時(shí)最敏感，此時(shí)服藥療效倍增。

解熱鎮(zhèn)痛藥:阿司匹林在早上7時(shí)左右(餐后)服用療效高而持久，若在下午6時(shí)和晚上10時(shí)服用則效果較差。

抗生素及消炎類藥物:抗生素藥物排泄較快，為了在血液中保持一定濃度，應(yīng)每隔6 h服藥1次。消炎藥物在早晨加大劑量服1次效果最好，且可免去中午的1次服藥。

抗過敏藥及激素類藥:賽庚啶于早上7時(shí)左右服用，能使藥效維持15～17 h;而晚上7時(shí)服用，只能維持6～8 h。激素、氨茶堿類藥每天上午7時(shí)一次性給藥療效最佳。

催眠藥、驅(qū)蟲藥、抑制胃酸類藥物:一般宜在晚上臨睡前半小時(shí)服用，如雷尼替丁、法莫替丁等。

2.2 保存方法

避光:大部分西藥遇光后容易變質(zhì)，特別是維生素類、抗生素類藥物見光后會(huì)變色，導(dǎo)致藥效降低，甚至變成有毒物質(zhì)。因此，儲(chǔ)存應(yīng)放在有色瓶中。

控溫:胰島素、白蛋白、乙肝疫苗、干擾素等制劑，配發(fā)時(shí)應(yīng)特別交代需要冰箱冷藏。而糖衣片、膠囊或膠丸劑、眼藥膏和很多抗生素類的干粉狀針劑等，夏季也最好放入冰箱冷藏，以防變質(zhì)。

防潮:有些藥物極易在空氣中潮解，應(yīng)放在密閉瓶中。如阿司匹林、酵母片、三溴片、復(fù)方甘草片、各種浸膏片、胰酶片、胃蛋白酶、葡萄糖酸鈣以及各種含糖較多的片劑，這些藥品潮解后會(huì)崩解、溶化、粘在一起等。散劑、干混懸劑和添加了蔗糖的顆粒劑開封后易受潮變質(zhì)或者結(jié)塊，一般只能存放3～5 d;眼用制劑如紅霉素眼膏、潤舒滴眼液屬于無菌制劑，在啟用后最多可使用4周。

失效和異常:過期失效的藥品應(yīng)及時(shí)丟棄，決不可服用。發(fā)現(xiàn)藥品出現(xiàn)以下情況，如片劑松散、變色，糖衣片的糖衣粘連或開裂，膠囊劑的膠囊粘連、開裂，丸劑粘連、霉變或蟲蛀，散劑嚴(yán)重吸潮結(jié)塊、發(fā)霉，眼藥水變色、混濁，軟膏劑有異味、變色或油層析出等，則不能繼續(xù)用。

2.3 使用注意事項(xiàng)

服藥后正常反應(yīng):藥師調(diào)配處方時(shí)應(yīng)有針對(duì)性地提醒患者。如利福平服后會(huì)使尿液、唾液帶磚紅色，硫酸亞鐵、胃必治服后使大便變黑，胃舒平能引起大便帶白色等[3]，這些都是用藥后的正常反應(yīng)，應(yīng)向患者交待清楚。否則，可能引起患者恐懼，自行中斷用藥而影響療效。

包裝改變:藥師發(fā)藥時(shí)，對(duì)同一藥物名稱、包裝和劑型發(fā)生改變時(shí)必須提示，患者以免去患者的顧慮。

藥物送服:正確的方法是用溫度適中的白開水送服藥物，不宜飲用茶水、飲料或牛奶等，因其會(huì)與藥物發(fā)生相互作用，可能影響療效，甚至發(fā)生危險(xiǎn)。但也有例外，如羅紅霉素與牛奶同服有利于吸收，活血化瘀藥虎力散、活血止痛膠囊、七厘散等需用黃酒送服等。對(duì)于糖漿這種特殊制劑，特別是止咳糖漿，需要藥物覆蓋在發(fā)炎的咽部黏膜表面，形成保護(hù)性的薄膜，以減輕黏膜炎癥反應(yīng)、阻斷刺激、緩解咳嗽，因此建議喝完糖漿5 min內(nèi)不要喝水。切忌服藥時(shí)圖省事不喝水，直接將藥物干吞下去。沒有足夠的水來幫助溶解，藥物就容易粘在食管上慢慢溶化，有些藥的刺激性很強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致食管發(fā)炎，產(chǎn)生潰瘍甚至穿孔。

多藥同服:多藥同服，藥物之間的相互作用就很難避免，甚至還會(huì)引起一些意想不到的麻煩。如意外懷孕是在服用避孕藥的同時(shí)服用了抗結(jié)核藥物或防止腦溢血的藥物，導(dǎo)致避孕藥失效;抑郁癥的癥狀得不到控制，不是藥物療效不好或個(gè)體差異，而是在服用治療抑郁癥藥物的同時(shí)服用了抗過敏藥;導(dǎo)致治療心臟病藥物失效的原因可能是那些用來治療咳嗽的甘草片;如果在補(bǔ)充甲狀腺素治療甲低的同時(shí)又補(bǔ)鎂，那么就浪費(fèi)了甲狀腺素。

補(bǔ)鈣、補(bǔ)鐵、補(bǔ)碘:補(bǔ)鈣忌食含草酸豐富的菠菜、茶、杏仁等。因?yàn)椴菟嵩谛∧c中會(huì)與鈣結(jié)合，產(chǎn)生無法吸收的不可溶物質(zhì)，阻礙鈣的吸收，同時(shí)還可能形成結(jié)石。補(bǔ)鐵忌食過多動(dòng)、植物油脂。因?yàn)橛椭瑫?huì)抑制胃酸的分泌，影響三價(jià)鐵離子轉(zhuǎn)變?yōu)槎r(jià)鐵離子，不利于胃腸道對(duì)鐵的吸收，削弱補(bǔ)鐵、補(bǔ)血效果。補(bǔ)充碘劑忌食菠菜、桃、梨等，因?yàn)檫@些食物會(huì)阻礙碘進(jìn)入甲狀腺。

Unlicensed或off－label用藥:由于兒童臨床試驗(yàn)困難、缺乏合適的制劑，臨床上有大量的兒童在接受沒有經(jīng)過許可的(Unlicensed)藥物，或藥品說明書標(biāo)識(shí)以外的(Off－label)的用藥，這一現(xiàn)象在全世界都很普遍。凡是Unlicensed或是Offlabel用藥，都還沒有足夠的臨床資料證實(shí)其用藥的安全性，也就不可避免地會(huì)引發(fā)一些問題。如更昔洛韋治療傳染性單核細(xì)胞增多癥，紅霉素片治療巨細(xì)胞病毒感染，利福平膠囊合并阿奇霉素治療支原體肺炎等。由于兒童的個(gè)體差異較大，難免在臨床中出現(xiàn)不良反應(yīng)和醫(yī)療糾紛，請(qǐng)醫(yī)生慎重用藥。此外，家長在服藥時(shí)應(yīng)多加監(jiān)護(hù)。

服藥后不能馬上運(yùn)動(dòng):因?yàn)樗幬锓煤笠话阈枰?0～60 min才能被胃腸溶解吸收、發(fā)揮作用，期間需要足夠的血液參與循環(huán)。如果馬上運(yùn)動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致胃腸等臟器血液供應(yīng)不足，使藥物的吸收效果大打折扣。

3 結(jié)語

規(guī)范窗口發(fā)藥交代是藥學(xué)服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。一名合格的窗口藥師，為患者提供正確用藥指導(dǎo)，不僅可避免或減少藥物的毒副作用和潛在不良反應(yīng)的發(fā)生，最大限度地發(fā)揮藥物療效，還能讓患者享受優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

[1]劉 霞，任愛農(nóng).應(yīng)用頭孢菌素藥物后飲酒雙硫侖樣反應(yīng)31例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(15):85.

[2]黃賽杰，王曉珉.時(shí)辰藥理學(xué)在臨床醫(yī)療中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27(1):104 －105.

[3]鄭 薇.規(guī)范窗口發(fā)藥交代，確保用藥安全[J].海峽藥學(xué)，2007，19(7):24－25.