射干麻黃湯與小青龍湯臨床辨治鑒別

房莉萍

(廣州醫學院第三附屬醫院中醫科,廣東廣州 510150)

射干麻黃湯與小青龍湯是張仲景所立的兩個方子。一直以來,教科書及各醫家注解均認為射干麻黃湯主治寒飲郁肺的哮證,多用于寒哮證;而小青龍湯同樣用于治療寒飲郁于肺而作喘的病證。然而,若二者均用于治療寒飲犯肺,是否還有區別呢?僅僅是喘和哮的區別嗎?事實上,喘中可有哮,哮中亦可有喘,喘、哮在一方為主時,常有兼雜。喘證,也可用射干麻黃湯;哮證,未必不能用小青龍湯。現從兩方制方組成的異同點進行臨床辨治鑒別。

1 小青龍湯與射干麻黃湯組方分析

小青龍湯由麻黃、桂枝、白芍、干姜、細辛、五味子、半夏、炙甘草 8味藥組成,主要用于外感寒邪、水飲內停的癥候。外感寒邪,首先閉阻肺衛之氣(即寒邪入六經中的太陽經),太陽經氣不能發揮宣發行水的作用,水液內停于肺,肺金之氣不降反逆,故喘。方中麻黃辛溫,外解寒邪以開肺衛之氣,行太陽膀胱之水,使機體體表水液代謝正常疏泄,肺中寒水得散,肺氣自降;桂枝、白芍等量相配有桂枝湯的作用,和營陰,與麻黃并用可協調衛氣,營衛和則寒邪從表而解;干姜走中,行太陰水濕之氣,杜水濕生化之源,使水飲不上干肺;半夏辛苦溫、走中,《本草求真》載其“入脾胃經,能走能散,溫脾除痰,暖胃止嘔,開郁結除痰,通陰陽得臥”,其性當為運中焦而貫四維,降陽明胃氣,并能燥太陰之濕,陽明胃氣降則太陽金氣亦降,肺氣降則不喘逆;太陽之下即少陰,細辛、五味子并走少陰,細辛交通少陰與太陽,使水歸太陽膀胱府;五味子溫納少陰腎氣,使上逆肺氣下行。

射干麻黃湯由麻黃、射干、生姜、細辛、五味子、半夏、紫菀、款冬花、大棗9味藥組成。方中射干性寒、善降,與麻黃配伍,一降一宣,更能加強肺金的降泄作用,平復上逆的肺氣;紫菀、款冬花潤燥化痰,熱邪存在會煉液成痰而形成燥痰,此 2藥可潤以化痰結;細辛、五味子、半夏功同小青龍湯中的作用,可以推斷射干麻黃湯證也有寒飲射肺的病因;生姜、大棗溫散水氣而不傷陰。由方中射干、紫菀、款冬花的運用可以推斷,射干麻黃湯主證乃內有寒水化熱、燥痰內結,故溫化水氣的同時固護陰液。由此可見,射干麻黃湯當治寒熱錯雜的哮證或喘證。

從以上對于兩方的分析來看,射干麻黃湯主治寒熱錯雜的哮證或喘證,寒飲不甚,有熱邪結痰之征;而小青龍湯主治外感寒邪或因外寒而引動內飲的喘證或哮證,寒飲重。

2 病案舉例

例 1 患者,女,23歲,2010年 8月16日初診。主訴:咳嗽 3周。患者 3周前因外感出現鼻塞流涕、咽痛、頭痛、發熱惡寒、咳嗽少痰,給予消炎藥靜脈滴注及口服抗生素后,鼻塞發熱等外感癥狀基本消失,但咳嗽一直不愈,時輕時重,遂前來就診。現癥:咳嗽伴喉中哮鳴音,雙肺呼吸音稍粗,可聞及干啰音,未聞及濕啰音,咳嗽以夜間為多,痰白黏、量少、有時不易咯出,胃納可,二便調,舌淡紅,苔薄白,脈細緩。胸片檢查提示支氣管炎。西醫診斷:支氣管炎。中醫診斷:哮證,證屬寒熱錯雜、肺失宣降。治宜寒溫并用,潤肺降氣。給予射干麻黃湯治療,處方:射干10 g,麻黃10 g,細辛10 g,五味子12 g,紫菀10 g,款冬花10 g,法半夏12 g,大棗10 g,生姜10 g。1 d 1劑,分早晚 2次溫服。服藥 3劑,咳嗽基本消失,痰易咯出,無哮鳴音。根據病情采用培土生金法,給予參苓白術散健脾以補肺氣,每次 1包,1 d 3次,沖服。服藥 2周,精神、胃納良好,無咳嗽、咯痰,雙肺無干、濕性啰音,諸癥消失。

按 本例患者咳嗽已久,遷延不愈,夜間咳嗽多因肺中有寒,三陰主時,肺中陽氣不足,至陰時肺氣更不得天陽、人陽相助,肺氣不利尤甚,故此時咳嗽加重。痰白黏、量少、不易咯出,為燥痰,乃因有熱邪灼津成痰,此痰當為黏滯痰,水分缺少,量亦不多,但熱又不甚,否則為黃稠痰。給予射干麻黃湯治療,既可溫肺中之微寒,又可清郁熱、潤肺燥,故能取效。

例 2 患者,男,70歲,2010年 11月 7日初診。主訴:咳嗽氣喘 3 d。患者既往有慢性支氣管炎史, 3 d前降溫后出現咳嗽。現癥:咳嗽,痰白稀、易咯,呼吸較促,喘急伴喉中哮鳴音,雙肺呼吸音減弱,雙下肺可聞及散在的干、濕性啰音,無四肢水腫、鼻塞流涕、寒熱,大便稍干,小便如常,舌淡紅,苔薄白,脈浮緊。西醫診斷:慢性支氣管炎急性發作。中醫診斷:喘證,證屬外寒內飲。治宜發表散寒,溫肺化飲。給予小青龍湯治療,處方:麻黃10 g,桂枝10 g,干姜10 g,白芍10 g,細辛10 g,五味子12 g,法半夏15 g,炙甘草 10 g。1 d 1劑,分早晚 2次溫服。服藥3劑,喘促已平,痰已明顯減少。給予四君子湯合二陳湯加減治療,處方:黨參 15 g,茯苓 10 g,白術10 g,炙甘草6 g,陳皮 5 g,法半夏 10 g,烏梅 5 g。1 d 1劑,分早晚 2次溫服。服藥 3劑,病愈。

按 本例患者咳嗽氣促發生在降溫后,雖無明顯外感癥狀,但人與天地相參,人身變化要順應天地四時陰陽更替,故天氣涼降后,人感其寒,人之金氣(肺氣)不能與天之金氣同步斂降,從而出現上氣咳喘,此為感受外寒所致。咯痰白稀,喘促,有哮鳴音,為胸中有寒飲,飲隨氣上迫,故痰白清稀如水,水氣相激故喘哮。采用小青龍湯治療,外解寒邪,內溫寒飲,之后再以加減四君子湯合二陳湯健脾化痰善后,故而取效。

3 小 結

射干麻黃湯與小青龍湯均可治療肺中有寒的喘、哮證,但射干麻黃湯偏重于肺中有寒邪,寒郁生熱,寒熱錯雜,或肺中有寒痰,積而生熱,寒痰化燥,導致肺氣宣降失常而成哮證、喘證等肺氣上逆癥候,雖可有氣息喘促之癥狀,但以哮為主,咳出多為白黏痰或痰少;而小青龍湯偏重于胸中有水飲,水性寒、寒飲在內為病理基礎,若感受外寒,首先犯肺,與肺中寒水相搏,從而出現喘證,雖有哮的表現,但仍以喘為主,而且咯吐多為稀涎或白稀痰涎,量較多。由于臨床上咳、喘、哮常相互兼雜,故對于不典型的病例應加以仔細鑒別。