《傷寒論》“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”之微見

冷治文

(阜南縣中醫(yī)醫(yī)院,安徽阜南 236300)

《傷寒論》太陽篇第 28條曰:“服桂枝湯或下之,仍頭項強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”對于此條的詮釋,諸多注家不盡一致。迄今,理論上的認(rèn)識并未統(tǒng)一。其分歧的焦點在于去桂抑或去芍,亦有認(rèn)為既不去桂,也不去芍。產(chǎn)生分歧的根本原因,在于對該條的病機(jī)和該方的方證、藥證認(rèn)識的不一致。本人認(rèn)同原文,認(rèn)為該方非但無誤,而且提供了治療水氣病的一個重要思路、方法和方藥。

1 對第 28條病機(jī)的認(rèn)識

條文中“頭項強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗”一語,非指表證,而是因于脾胃不足,肺氣隨虛,木無所制,導(dǎo)致土不制水,水隨木勢而逆,停于肌表。陽氣郁滯肌表,產(chǎn)生頭痛、項強(qiáng)、翕翕發(fā)熱、無汗等外證。似是表證而實非表證。仲師將外風(fēng)導(dǎo)致的肌表水腫稱為風(fēng)水。風(fēng)襲于表,風(fēng)水相激,水隨風(fēng)動,水氣隨泛溢于表而為風(fēng)水,仲師制越婢加術(shù)湯以祛風(fēng)行水。因于內(nèi)者,水氣泛溢肌表,則責(zé)之于肝。肝為風(fēng)木之臟,內(nèi)風(fēng)生于肝也。脾主升清,元?dú)馍l(fā)而聚于肺。脾氣一虛,肺氣先絕。土虛則水無所制而停滯或呈泛濫之勢。金虛則木無所制,無所畏懼而妄行矣。木旺夾水妄行,風(fēng)水相搏,溢于肌表,阻滯太陽經(jīng)氣,而呈現(xiàn)類表證。無獨(dú)有偶,《傷寒論》第 192條亦為水氣外發(fā),曰:“陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調(diào),其人骨節(jié)疼,翕翕如有熱狀,奄然發(fā)狂,濈然汗出而解者,此水不勝谷氣,與汗共并,脈緊則愈。”條文所描述的癥狀似為麻黃湯證,而實為脾虛肝旺水氣外發(fā)肌表之證,當(dāng)脾胃復(fù)常,則水氣自散,故曰:“此水不勝谷氣,與汗共并,脈緊則愈。”此條論述了脾虛肝旺水腫之治法。第 28條則給出了具體治療方藥,即以茯苓、白術(shù)、生姜、大棗、炙甘草健脾益胃,伍以白芍土中御木,制木旺夾水妄行。白芍配白術(shù)茯苓抑肝扶脾,則脾虛肝旺之證可愈。兩條經(jīng)文病機(jī)相同,一述其法,一名其方。第 28條“心下滿微痛”一癥,亦因于水氣逆上,結(jié)于心下。

《靈樞·九宮八風(fēng)》曰:“風(fēng)從所居之鄉(xiāng)來為實風(fēng),主生,長養(yǎng)萬物;從其沖后來為虛風(fēng),主殺主害。”應(yīng)之于人,人體亦有主生之風(fēng),即肝膽之氣,主生長升發(fā),舒伸條達(dá),維持并激發(fā)人的生理功能和生命活動。其為逆者,癥現(xiàn)多端,其中之一者,即是肝風(fēng)內(nèi)亂,水隨風(fēng)勢而泛濫,外溢于表。李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》謂“水乘木之妄行”而為“汗”、“泣”、“涎”、“痰”等,雖未提及肌膚水腫,其理相同,皆因于肝氣逆亂,失于常道。人體一身上下內(nèi)外之水皆由三焦所主,肝氣所調(diào)。肝氣郁結(jié)之處,便是水濕停滯之處。《血證論》曰:“若木挾水邪上攻,又為子借母勢。”即謂此也。外風(fēng)所致之風(fēng)水,仲師常以麻黃為主以疏散的方法以祛風(fēng)邪。而內(nèi)風(fēng)即脾虛肝旺之水腫,在扶脾的基礎(chǔ)上,則應(yīng)用白芍以收斂的方法而制肝旺,切不可采取疏散的方法使肝氣妄行無度。

第 28條“頭項強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗”之癥,不可誤為表證,表證斷不可以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治之。若以為去桂是去芍之錯簡,那么此方即為苓桂術(shù)甘湯了。如果認(rèn)為既不去桂,亦不去芍,即為桂枝加茯苓白術(shù)湯,主治表虛證合并水氣病,那么其中桂枝湯伍白術(shù),對于本條之“無汗”癥,則為不宜。若以為此條為水泛肌膚之表虛證,則應(yīng)選用防己黃芪湯或防已茯苓湯。

2 對第 28條方證、藥證的認(rèn)識

仲師方藥中應(yīng)用桂枝和白芍的頻率頗高,均排在其用藥頻率的前五位,因此我們可以通過研究比較準(zhǔn)確地把握桂枝、白芍的藥性和功效。譬如,從《傷寒論》第 64條、65條、67條、112條、118條等諸多條文中,我們可以得出結(jié)論:桂枝具有振奮陽氣,平?jīng)_降逆功效。凡腎陽、脾陽、心陽虧虛,陰氣水飲上乘陽分所現(xiàn)諸癥,均可以用桂枝為主組方治療。反之,如果肝氣過亢而妄行,水附木勢而上行外溢,此類水氣病若使用桂枝,必然使木火更旺,肝氣更盛,水勢更加洶涌泛濫。若使用與桂枝功效相反的白芍,則可以抑制過亢的肝氣,而平息水勢。在《傷寒論》和《金匱要略》中,白芍的主要功效是調(diào)控或抑制。如桂枝湯中,白芍伍桂枝調(diào)和陰陽。白芍使桂枝溫陽而不燥,開宣陽氣而不致發(fā)散。甘遂半夏湯雖能攻逐留飲,但卻不能畢其功于一役,故方中以白芍的限制作用,使攻逐峻藥留守邪處,不致速下,漸攻漸消,俾留飲盡下。烏頭湯治療寒濕歷節(jié),雖有烏頭、麻黃之峻藥,但膠結(jié)于肢節(jié)處的寒濕之邪終不能一汗而解之,故以白芍約之,峻藥緩攻,使寒濕之邪緩?fù)妇彴l(fā),直至盡散。在燥濕(或潤)這對陰陽的矛盾統(tǒng)一體內(nèi),燥濕相濟(jì)則為平衡穩(wěn)態(tài)。病理狀態(tài)下,一勝則一負(fù)。麻子仁丸所治脾約證,乃燥勝而濕弱,即胃(燥土)強(qiáng)脾(濕土)弱,方中以白芍制約胃強(qiáng),使胃土的過燥之性得以緩解。從以上的條文分析中看出,白芍并非一般的養(yǎng)陰收斂之品,其具有不可替代的調(diào)控、緩沖、制約功能。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯正是應(yīng)用了白芍的這種功能,制約或緩解木旺風(fēng)勝之勢。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“中焦用白芍藥,則脾中升陽,使肝旺之邪不敢犯也。”又曰:“所不勝乘之者,水乘木之妄行,而反來侮土……水附木勢而上。”《神農(nóng)本草經(jīng)》稱白芍有“利不便”之用,或指抑肝而制水之妄行。

3 結(jié) 語

引起水滯肌表的病因頗多,各種內(nèi)外之因通過不同機(jī)制均可以導(dǎo)致水泛肌表。《傷寒論》第 28條即提供了一個治療水氣病的思路、方法和方藥。為醫(yī)者不可思想僵化,囿于常規(guī)。研讀經(jīng)典須探其微妙之處,究其本原所在,以便從廣度和深度上擴(kuò)展臨床應(yīng)用思路,從而提高現(xiàn)代諸多疑難病的治療效果。文中難免偏頗抑或錯誤之處,敬請斧正。