循證醫學與中醫學的思考

王 侃,阮新民

(廣東省中醫院大學城心血管二科,廣東廣州 510120)

循證醫學是一門遵循科學證據的醫學,其核心思想是“任何醫療衛生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據”,從而制訂出科學的預防對策和措施,達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。為了更嚴密的表達“循證醫學”的概念,Straus等[1]提出將其定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究證據,同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結合,制定出患者的治療措施”。看其似乎是一個嚴密而完美的定義,然而其定義之核心在于“治療措施”,而決定治療措施取決有三,一則研究證據,二則醫生,三則患者。對于某一特定時間點、某一特定患者,其研究證據及患者的價值和愿望可視之為客觀不變因素,這樣一來,其決定因素就在于醫生。以此定義推論,姑且不論研究證據之真偽,若醫生的個人專業技能與經驗不同,其得出的治療措施亦可因此而改變。所以,循證醫學所標榜之“科學”、“客觀”在一開始就陷于主觀的泥淖,對此再進行深入探討似乎已無意義。盡管如此,我們或許應該暫不糾纏于其“權威”定義,將精力轉向于對循證醫學與中醫學在形式與內容方面的對比,以此引出對醫學發展的思考,或許有助于科學的發展。

1 循證之本性

循證醫學最重要的任務在于循求最佳研究的證據,這是循證醫學的內在本性。據考證,循證醫學實踐活動最早記載于中國的乾隆時代,其考證了古代醫書的做法[2]。盡管這樣的“考證”不足為信,并且不免讓人覺得有沾循證醫學光芒之嫌,然而,中醫“勤求古訓,博采眾方”的精神卻充分反映了中醫學的內在本性亦在于循求證據。至于二者循求證據所用方法之異同,以及證據之科學與否,不在“循證”之本性的討論范圍之內。

2 運動之本性

醫學不是一個僵死的學科,在不斷地去偽存真下中醫學才得以不斷前進。20世紀 80年代中期,Ⅰ類抗心律失常藥物用于合并頻發、復雜的室性早搏或非持續性室性心動過速的心肌梗死患者,但1989年公布的著名心律失常抑制實驗(CAST)的結果卻讓人大吃一驚:此類藥物雖可減少或控制心律失常,但顯著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危險。此事盡管發生于循證醫學概念提出之前,然而若按循證醫學的概念,在CAST實驗之前,醫學所能循的證據是藥理學、病理生理學、動物試驗等證據,而Ⅰ類抗心律失常藥物所做出的結論自然是肯定的,但在CAST實驗之后,證據的增加,使得對Ⅰ類抗心律失常藥物所做出的結論傾向于否定,說明西醫學、循證醫學是運動的,具有運動的本性。對于中醫學,金元時期各學派的爭鳴、《醫林改錯》對當時中醫解剖學的發展、從六經辨證至氣血津液辨證的發展、現代醫學與中醫學的交匯等,都說明了中醫學亦是一個運動中的學科。

3 整體觀

中醫學重視整體,認為人是一個整體,甚至提出“天人合一”,將人與其周圍的環境視為一體。循證醫學亦提出臨床研究亦是以人的整體為對象,推動傳統生物—醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變。循證醫學認為,臨床試驗應將死亡率、致殘率、生存期以及重要臨床事件作為重要指標,并十分重視對患者主觀感受、功能狀態、生存質量和衛生經濟分析的評價,而單純的生物學指標視為次要指標。以此而言,整體觀為科學思維方法之一,非中醫學、循證醫學所特有,哲學、數學、物理學、文學均可采用,至于二者在整體觀上的重視程度、先后次序等,為醫學發展在某一階段的獨特表現,并不在本篇討論的范圍之內。

4 循證之方法

循證醫學采用了大量統計學、概率論的理論對醫學進行研究,被等同于先進科學,而中醫學則往往因提倡《黃帝內經》、《傷寒論》等古籍而被視之為落后,不論古籍與落后是否有必然的關系,單就科學而言,并無必然的界限,正如數學之理論,假如僅僅靠幾個阿拉伯數字又如何能表達?數學理論的表達不僅需要語言,還需要邏輯、幾何、哲學等理論。統計學、概率論本來就不是為循證醫學而出現的,而是循證醫學應用這些學科的理論對醫學進行研究,同樣,中醫學亦未排斥這些先進科學,并且現代中醫學應用這些理論已經在某些方面取得了有目共睹的成果。

5 循證醫學與中醫學的優劣之分

凡論優劣其勝負往往在于評價之標準,采用循證醫學的理論來評價中醫學的方法當然有很多不合理的地方,若以此為理由認為中醫學比西醫學落后則不免貽笑大方,西醫學正是借助循證醫學的方法來認識一些原來錯誤的地方,中醫學以此方法認識自己的不足豈能以落后言之?循證醫學提出最真實的證據為“來源于所有相關的隨機對照試驗的系統綜述”,以國際公認的多中心、大樣本隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial,RCT)和RCT的系統評價結果作為“金標準”。然而金并不是最可靠的金屬,“金標準”也并不是最可靠的標準,RCT所得出的結論僅僅是一個概率,是處于 0至 1之間的概率,是可能性,而并沒有純粹的確定性和可靠性。另外,國家、種族、時間的差異,使得“金標準”不稱其為金標準,正如美國心臟病協會(ACC)制訂的標準并不一定適用于中國,國際多中心RCT得出的標準也未必適用于每個國家,今天使用的標準未必能適用于明天。所謂標準僅僅是一個共性,是從眾多的特殊性歸納出來的共性,當其返回于特殊性時,必然存在矛盾,而解決這個矛盾的環節是醫生,而醫生絕不是純粹客觀可靠的。中醫學的發展并不能僅僅依靠循證醫學;若言客觀,循證醫學不如數學;若言主觀,其不比哲學、心理學;若言純粹,則又不比統計學、概率論,兼容并包、取長補短才是一個學科發展的源動力。

醫學之目的在于治愈疾病、促進健康,無論中醫學或是循證醫學僅為達成這一目的的手段。中醫學、循證醫學并不在于比較優劣,而在于互相借鑒、兼容并包,正如人之生而平等,不應有等級之分,而在于相互包容、合作、促進。

[1]Straus SE,Richardson WS,Glasziou P,et al.Evidencebased Medicine:how to p racticeand teach EBM[M].3rd ed. Edinburgh,UK:Elsevier Churchill Livingstone,2005: 1-11.

[2]羅勤華,陳宇革.循證醫學及其在心血管病中的應用[J].醫學信息,2009,1(6):258-259.