門診輸液室的環節管理與專科培訓

朱桂華，馮國琴，楊書霞，孫當鳳，匡章華

揚州大學醫學院附屬泰州市人民醫院，江蘇泰州 225300

門診輸液室的環節管理與專科培訓

朱桂華，馮國琴，楊書霞，孫當鳳，匡章華

揚州大學醫學院附屬泰州市人民醫院，江蘇泰州 225300

本文通過排查隱患、制定質量標準和專科查對制度、一對一導師全程跟蹤指導等方法對工作3年以下的新護士進行基礎技能的培訓。結果顯示，醫療護理缺陷和投訴逐年下降，護理差錯每年下降33%～50%，以連續2年無差錯發生。因此，護士發生差錯的幾率再小，對于患者來說都是100%。只有創新管理辦法，才能可持續發展，才能為患者解除痛苦。

門診輸液室；環節管理；專科培訓

門診輸液室的患者所患疾病涉及全部學科，藥物使用品種也占了全院品種的絕大部分。輸液工作繁忙、瑣碎、重復性強而缺乏新意，而輸液患者多、雜、不希望等候，藥品種類多而新，人員結構參差不齊等，這些都增加了門診輸液的不安全因素[1]。我院自2006年以來啟用了現代化的輸液大廳，重新修訂工作流程，注重環節管理，醫療護理缺陷呈現逐年下降趨勢。

1 排查隱患

1.1 藥物因素

近年來新藥不斷問津臨床，品種繁多，名稱復雜，同一種通用名的藥物，因為生產廠家的不同會有多個商品名。對于臨床用藥指導，有些說明書以“未做相關研究”加以搪塞；還有個別生產商，在說明書中明確指出使用之前請做皮膚過敏試驗，卻不給出皮試液的濃度，敷衍了事；大多數新藥沒有配伍禁忌查對表，在臨床使用中很容易引起醫患糾紛。

1.2 醫囑的因素

一直以來，我院門診病歷均為手工書寫，字跡不清楚，患者姓名、藥名難以辨認，用法、用量不規范；護士轉抄治療單時很難確認，容易出現主觀上的判斷缺陷。急診時間就診的患者，一時不能確定是哪個專科，會出現治療偏差。比如：疑似水痘的患者入內科就診，醫囑使用地塞米松等激素降溫會適得其反。醫生對修改后的藥物說明書學習不及時，不能完全掌握藥物的使用要求，憑習慣開具使用劑量。

1.3 護士因素

護士藥理知識欠缺或老化。不能及時獲得最新的藥理知識，與臨床使用不同步，會出現以主觀判斷代替醫囑要求，盲目執行醫囑現象。護士對疾病知識掌握有限。門診輸液室的患者來自各個專科，護士對專科知識掌握不夠，患者在輸液中出現病情變化不能及時被發現，導致處理不及時，容易引起護患糾紛。查對不規范。門診輸液患者密度較大，雙胞胎、同姓同名、同音不同字的患者屢見不鮮，部分患者語言不通、聽力、視力下降等，護士稱呼患者姓名時，容易出現應答錯誤。巡視不到位。客觀上由于患者多，護士的工作處于超負荷狀態，現有的護理人員只能應付穿刺流程，而換瓶、拔針和故障排除則依賴于患者的呼叫；主觀上現在的新護士絕大多數是獨生子女，缺乏主動服務意識和刻苦鉆研的精神，使服務滿意度和技術滿意度得不到提高。

1.4 患者因素

當今社會競爭愈來愈激烈，工薪階層的時間最為寶貴，老人們也要承擔家庭日常工作，大多數人認為肌內注射或服用口服藥效果不好，而靜脈輸液見效很快，因此門診輸液患者數逐年上升。加上患者的維權意識增強，但醫學知識又相對缺乏，認為靜脈輸液技術也是醫生比護士懂得多，因而擅自調節滴速，出現不適。

2 環節管理

2.1 優化門診輸液流程

優化流程是提高工作效率的有效途徑。將輸液過程分為六個小流程，即：接藥流程、配藥流程、穿刺流程、換瓶流程、巡視流程、拔針流程。流水作業，減少人員的交叉穿行和無效走動，每個流程人員相對固定，每個環節相互制約，既明確分工，又相互配合。

2.2 制定質量標準和專科查對制度

以往的培訓僅僅停留在人員的安全意識、法制觀念的教育上，各項規章制度的學習、考核上是不夠的，重要的是如何把好執行的環節[2]。我院門診輸液室根據六個小流程制定崗位職責和質量標準，并嚴格執行專科“三查十對”和“五個不執行”制度。“三查”：接藥時與患者共同查對，加藥時與治療單查對，輸液時與病歷查對；“十對”：對患者個人資料（姓名、性別、年齡）、床號、藥名、濃度、劑量、治療時間、給藥途徑、就診時間、就診科室、醫生簽名進行核對。“五個不執行”：口頭醫囑不執行、不寫在病歷本上的醫囑不執行、不是本院坐診醫生開出的醫囑不執行、無醫生簽名的醫囑不執行、字跡模糊或有疑問的醫囑不執行。護士長和質控組長隨時進行跟蹤督查和考核，在流程的每一環節上強化現場管理。

2.2.1 接藥流程 接藥流程由一名主管護師或專科工作2年以上的護師擔任。負責接待輸液患者、轉抄醫囑、核對藥物、準備液體，做到遵循急救藥物先用、抗生素先用的原則。重點查對病情與用藥是否相符，有無配伍禁忌，藥房發出的藥物及劑量與醫囑是否相符，收費處所收費用與液體量及病種是否相符。發放座位號牌，安排座位。由于專業基礎牢固，責任心強，嚴格把關，排除了許多隱患，起到了舉足輕重的作用。

2.2.2配藥流程 重新核對治療單、液體和藥品，要求在安瓿上能找出治療單上寫的藥名。重點執行無菌操作原則，預防輸液微粒污染，核查藥物之間、藥物與液體之間、兩瓶連續輸注的液體之間有無配伍禁忌，需要做皮試的藥物確認有皮試結果方可配置。配置青霉素類藥物后必須用酒精抹布擦手或流水洗手或更換手套。配藥艙內配備百級凈化生物安全臺用于配藥，傳送帶遞送藥液出入艙。配藥艙采用玻璃外墻，鼓勵患者參與醫療安全，這也是2009患者十項安全目標之一。消除患者的疑慮，體現讓患者放心，主動參與，才能防止或減少藥源性疾病和事故的發生，以確保臨床用藥安全[3]。

2.2.3 穿刺流程 多年來，我們一直堅持床邊輸液，同一患者的全部液體一次性攜帶至床邊。每進入一次輸液大廳必須攜帶4～6名患者的液體，同時放在一個治療盤內轉運。為避免錯拿甚至錯輸液體，裝盤時將同一患者的液體集中，治療單面向操作者，根據瓶號標記的先后順序擺放，再將輸液器橫向放在末尾一瓶液體后面，接著放入第2個患者的液體，如此擺放，依次排列，使治療盤內形成多個以輸液器為分隔的區域，一目了然。穿刺時一個患者的液體要一次全部取出，中途不得松手，直至按照輸液瓶號的倒順序掛上輸液架。再次核對病歷和治療單的床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、用藥方法、用藥時間以及醫保病歷是否本人使用。采用反問式提問患者姓名，讓患者主動說出姓名，防止錯誤應答，完全吻合才能穿刺。重點執行核對完畢立即倒序掛上鉤，如遇特殊情況需要放下時，回到床邊再次拿起時一定要重新核對，切忌憑印象操作；如遇中途換人穿刺，接替者一定重新核對上述內容。

2.2.4 巡視流程 “一看二問三處理”。“一看”，輸液瓶液面高度、治療單內容、輸液針與瓶塞的銜接緊密、滴速與年齡及藥物相符、滴壺液面高度、滴壺及下段輸液管內無氣泡或混濁、頭皮針與輸液管連接牢固、膠布固定良好、局部無腫脹，面色和表情。“二問”，詢問有無不適。“三處理”，必要時處理不適或故障。重點是從上往下看，無縫隙巡視，講解藥理作用和健康教育。

2.2.5 換瓶流程 確認待換液體與治療單內容相符，反問式確認姓名，兩瓶液體靠到一起再次查看姓名一字不誤，完全吻合才可以換瓶。重點查看滴壺及下段輸液管內有無混濁，再次調節滴速。

2.2.6 拔針流程 看瓶號、對醫囑，詢問患者已輸完的液體瓶數，確認是最后一瓶再拔針。重點執行無壓力狀態下拔針，順靜脈方向按壓不揉搓，如滴注抗血栓藥物，應適當延長按壓時間。

3 專科培訓

3.1 更新理念

為了適應市場經濟服務的需要，護理人員必須更新觀念，轉變服務理念，樹立“以人為本”的思想。服務工作要主動超前，要善于發現和總結護理工作中存在的問題及解決問題的對策[4]。變“要我做事”為“我要做事”。

3.2 技術準入

由于各種原因，在臨床上有小部分助理護士獨立從事著治療護理工作，為醫患糾紛和差錯事故埋下隱患。我們首先修訂了各層次護理人員的使用要求。高級護士：按照主任護師和副主任護師職責要求，從事日常工作，且以教學、科研為主。中級護士：按照主管護師職責要求，從事日常工作，以擔任教學組長、責任組長為主，協助護士長管理科室。初級護士：分別按照護師及護士的崗位職責，承擔日常各班次護理工作，護師要承擔帶教學生的工作。助理護士：在上級護理人員的指導下，負責患者的生活照應、床單元維護、護送患者轉科等。

其次還修訂了輪轉護士管理規定，嚴禁證照不全或未正式注冊的人員單獨執業，即使是正式注冊的護士，工作未滿一年也不可單獨執業。必須在領班老師指導下操作，遇有疑難或不能確定的問題隨時匯報，逐步了解和掌握常用藥物的應用人群、藥理作用、不良反應、滴注要求。在完成全部的專科輪轉考核合格后方能單獨頂崗。

3.3 培訓內容

涉及崗位職責、操作流程、專科制度、應急預案以及藥理知識和院內感染相關知識。循序漸進，按時考核，合格分數線為：理論80分，操作90分，成績記入個人輪轉檔案。

3.4 考核

通過質量檢查，問責和責任追究，每月出一期考核月報，規范了護理人員的行為，保證各項規章制度落到實處，從而有力地保障了科室日常工作的順利進行。

3.5 實行導師制

輪轉護士的素質參差不齊，考核不是最終目的，培訓學習才是主要的。科室選用主管護師以上人員擔任輪轉護士的指導老師，一對一指導輪轉護師的工作、學習和生活，充分調動她們的積極性，發揮她們的聰明才智，讓她們放手工作。這樣一方面可以發揮團隊成員的才能，為科室發展后備人材，另一方面可減輕護士長的工作壓力。對那些素質和能力較差，經常“彈奏插曲”的重點人員要盯住不放，在傳幫帶的同時，時刻繃緊安全這根弦。

4 結果

我院門診輸液室每年的輪轉護士入科或出科均達到30人次以上。自注重環節管理以來，醫療缺陷和投訴逐年下降，護理差錯2006年3例，2007年2例，2008年1例，2009年至今無差錯發生。

5 小結

醫務人員發生差錯的幾率再小，對每一個患者來說都是100%的遺憾。筆者認為只有創新管理辦法，才能謀劃科室持續發展之道。護士長是護士們的領頭羊，擔負著承上啟下的作用，上要替醫院領導負責，下要為群眾謀福利，因此，只有創新管理辦法，才能可持續發展，才能為患者解除痛苦。

[1]張秋蘭.門診輸液存在不安全隱患與管理對策[J].廣西中醫學院學報,2005,8(1):8.

[2]席淑華,周立,張曉萍.建立護理安全管理監控網絡的探討[J].中華護理雜志,2004,39(3):197.

[3]肖順貞,袁劍云.藥理學與護理程序[M].北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1998.

[4]李桂華,李桂英,湯永秋.規范護理行為 防范護患糾紛[J].中華現代臨床醫學雜志,2005,3(16):1727-1728.

R472

C

1673-7210（2011）05（b）-140-02

朱桂華（1973-），女，大學本科，主管護師，護士長，主要從事門、急診管理工作。

匡章華（1963-），女，大學本科，副主任護師，主要從事管理工作。

2011-02-28）