外周靜脈中心置管在胰腺炎患者中的應(yīng)用及護(hù)理

李惠惠，宋新娜

解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100853

急性胰腺炎屬嚴(yán)重消耗性疾病，患者往往因禁食、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、惡心嘔吐，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，發(fā)熱易使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝加快，機(jī)體處于負(fù)氮平衡[1]。護(hù)士要根據(jù)醫(yī)囑提供患者靜脈高營(yíng)養(yǎng)，因此建立良好的靜脈通道對(duì)患者尤為重要，可避免高滲液外滲引起的靜脈炎及組織壞死，減少患者的痛苦。PICC經(jīng)肘前淺靜脈穿刺置入，頭端送達(dá)上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處，起到了外周血管穿刺、中央靜脈治療的效果[2]。我科自2007年3月開始采用PICC置管靜脈輸液，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例患者中，男54例，女18例；年齡23～76歲，平均（46.0±0.6）歲；其中急性重癥胰腺炎10例，急、慢性胰腺炎62例；貴要靜脈置管48例，肘正中靜脈18例，頭靜脈6例。

1.2 材料

采用美國(guó)ARROW末端開放式PICC導(dǎo)管，型號(hào)：4F，導(dǎo)管長(zhǎng) 55 cm，管腔內(nèi)徑 114 mm，管腔容積0.52 ml，由聚脲氨酯構(gòu)成，具有良好的生物相容性，并有專利的藍(lán)色柔軟尖端，在與血管壁接觸時(shí)會(huì)彎曲，減少對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的磨擦損傷，降低血栓和靜脈炎的發(fā)生。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 患者準(zhǔn)備：向患者及家屬解釋插管的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中配合，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，以消除中患者的緊張心理，并簽定知情同意書。減少室內(nèi)人員及不必要的走動(dòng)，更換袖口寬松病號(hào)服。

1.3.2 物品準(zhǔn)備：PICC穿刺包1套、肝素鈉12 500 U 1支，0.9%生理鹽水100 ml，雙通可來福輸液接頭1個(gè)。

1.4 操作步驟

患者術(shù)肢上臂外展90°，選擇非手肘部暴露、充盈良好的靜脈，首選貴要靜脈、正中靜脈，次選頭靜脈。測(cè)量由穿刺點(diǎn)到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處再折向下到胸骨右側(cè)緣第3肋間隙的長(zhǎng)度。術(shù)者洗手、戴口罩，消毒皮膚大于10 cm×10 cm，穿一次性隔離衣、戴無菌手套、鋪巾，助手扎止血帶，行靜脈穿刺，穿刺角度15°～30°，見回血后再平行進(jìn)針少許，推外鞘管，壓迫導(dǎo)管尖端上方0.5 cm，退針芯送導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，抽吸回血后生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管，接雙通可來福輸液接頭，肝素鹽水 （生理鹽水100 ml+肝素鈉12 500 U）2.5 ml封管，透明貼膜覆蓋固定，蝴蝶翼固定。術(shù)后須經(jīng)X線證實(shí)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，方能輸液。

2 結(jié)果

本組72例患者中，一次性穿刺置管69例，成功率為95.8%；2例患者頭靜脈置管后抽不到回血，可疑內(nèi)導(dǎo)管未到位，重新靜脈置管成功；1例血管條件不成熟，由頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈。平均留置PICC導(dǎo)管25.6 d，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦。

3 護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理

3.1.1 更換貼膜及輸液接頭 術(shù)后24 h和次日針眼處都有不同程度的滲血，置管后及時(shí)給予無菌紗球覆蓋包扎，必要時(shí)彈性繃帶固定。更換貼膜時(shí)，固定穿刺點(diǎn)，從下向上撕揭貼膜，碘酒消毒、酒精脫碘，待干后貼膜從中間向兩側(cè)平鋪，將留在體外的導(dǎo)管呈“S”形或弧形固定在患者的臂上。一般貼膜、輸液接頭7 d更換1次，夏季氣溫較高，患者出汗多時(shí)，需隨時(shí)更換，如有滲血，應(yīng)隨時(shí)更換貼膜。

3.1.2 PICC封管 患者輸液完畢后，用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，取2.5 ml肝素鹽水封管即可。3 L袋輸液中途用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗一次，預(yù)防堵管；輸血后也應(yīng)充分用鹽水沖管。

3.2 置管后并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.1 靜脈炎 靜脈炎常表現(xiàn)為導(dǎo)管走行方向的靜脈發(fā)紅、疼痛、皮溫增高。靜脈炎是PICC導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥之一 ，其發(fā)生率為26%～97%[3-4]。臨床上PICC導(dǎo)管要浸泡在0.9%生理鹽水中，起到潤(rùn)滑導(dǎo)管，減少置管時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜的損傷；在置管過程中送內(nèi)導(dǎo)管時(shí)，動(dòng)作要輕柔，緩慢、勻速將內(nèi)導(dǎo)管送入深靜脈，避免對(duì)靜脈管壁造成損傷。72例患者中有15例置管后2～10 d出現(xiàn)靜脈炎，表現(xiàn)為穿刺上方腫脹、疼痛，給予紫外線理療后癥狀緩解。

3.2.2 上肢腫脹 PICC置管的上肢因靜脈回流部分受阻，易引起置管上肢腫脹。置管后囑患者早期抬高穿刺側(cè)上肢，避免上肢用力和肘關(guān)節(jié)過度伸屈活動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流。

3.2.3 穿刺點(diǎn)滲血 置管前查看患者血常規(guī)及凝血時(shí)間，對(duì)于血小板過低以及凝血功能障礙的患者可延緩置管時(shí)間或放棄置管。置管后做好健康指導(dǎo)，囑患者術(shù)肢在置管后24 h內(nèi)避免用力，避免劇烈活動(dòng)。本組1例置管后24 h內(nèi)入廁后起身術(shù)肢用力，穿刺點(diǎn)滲血較多，給予彈性繃帶加壓包扎2 h后滲血停止。

4 討論

急性胰腺炎患者全身性高代謝反應(yīng)，能量消耗，碳水化合物和蛋白質(zhì)的代謝增加，脂肪代謝改變等，治療原則是禁食、水，營(yíng)養(yǎng)支持是急、慢性胰腺炎患者一項(xiàng)至關(guān)重要的治療措施。PICC置管不僅保證了患者輸液順利輸入，更保護(hù)了患者的血管。

與鎖骨下大靜脈穿刺相比，簡(jiǎn)單易于操作。鎖骨下大靜脈置管需要醫(yī)生熟練操作，易發(fā)生氣胸、導(dǎo)管栓塞等并發(fā)癥；而PICC置管穿刺方法較簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，可由有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士獨(dú)立操作。本文PICC導(dǎo)管因前端為開放型，可隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓[5]，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度，為醫(yī)生的用藥提供依據(jù)。

總之，PICC置管減輕了患者反復(fù)穿刺疼痛，減輕了患者輸液中高滲性液體帶來的不適感，提升了患者的生活質(zhì)量。

[1]高靖蘭.急性重癥胰腺炎靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療的護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2005,7(2):63-64.

[2]宋林萍,劉志英,郝秋蓮.三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥人化療中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(1):50.

[3]Svoboda P,Barton RP,Barbarash OL,et al.Recombinant urokinase is safe and effective in restoring patency to occluded central venous access devices:a multiple-center,international trial[J].Crit Care Med,2004,32(10):1990-1996.

[4]王秀榮,蔣朱明,馬恩陵.640例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的回顧[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2002,10(2):1332-134.

[5]馬冬菊,余詠梅.應(yīng)用PICC導(dǎo)管測(cè)量中心靜脈壓的方法[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(12):1075.