喉及氣管創傷20例救治體會

唐海英

喉及氣管創傷20例救治體會

唐海英

目的研究喉及氣管創傷的緊急救治的時機和原則。方法救治過程中保持呼吸道通暢,搶救休克,處理傷口。結果20例患者均全部存活,無咽瘺、氣管食管瘺,呼吸、語言、吞咽功能均正常。結論喉及氣管創傷屬耳鼻喉科急癥之一,應積極穩妥地處理,否則可引起死亡或嚴重的后遺癥。

喉氣管外傷;急救體會;治療方法

本科近 10余年來,收治 20例,均取得滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 20例中,男 16例,女 4例,年齡 17～68歲。其中開放性傷 14例:其中割傷 10例、車禍傷 2例、刎頸 1例、刺傷 1例;閉合式損傷共 6例:其中車禍傷 2例、拳擊傷 2例、硬傷 1例、擠壓傷 1例。開放性損傷有軟組織切割傷、軟骨裂傷、氣管裂傷、氣管全層斷裂傷;閉合性創傷有軟組織挫傷、軟骨脫位及軟骨骨折、器官斷裂。救治時間:傷后6h內 15例,傷后 6～12h內 4例,傷后 1d1例。 20例中患者輕微外傷 10例,咽喉氣管損傷出現聲音嘶啞和呼吸困難 7例,甲狀軟骨或環狀軟骨斷裂 5例,氣管穿通傷 10例,傷口及頸部大血管出血休克1例,食管破裂傷 1例。

1.2 治療方法 ①開放性外傷:單純清創縫合術 9例,氣管切開后再行清創縫合 2例,食管修補術 1例,喉氣管成形 1例,頸外動脈結扎 1例。②閉合性外傷:4例行保守治療,使用抗生素、止血藥物及類固醇激素治療,2例行氣管切開術,失血性休克及時抗休克治療、喉部損傷術后置擴張模或 T型管。

2 結果

20例患者均全部存活,14例開放性外傷患者創口均 I期愈合,氣管切開患者均在傷后 2～4周內拔管,除 2例留有不同程度的聲嘶外,無咽瘺,氣管食管瘺,呼吸、語言及吞咽功能均正常。

3 討論

頸部外傷分為開放性外傷和閉合性外傷兩種。頸部外傷多為合并傷,常同時伴有咽、喉、氣管損傷,傷情復雜,病情危重,不及時處理可威脅患者生命,其主要危害有咽、喉、氣管損傷引起的窒息以及頸部血管損傷大出血,伴有顱腦等多器官損傷的患者臨床表現更加危急。治療原則是保持氣道通暢,維持生命體征,盡快完成各項檢查,確定有無合并其他損傷,盡快糾正休克,及時清創縫合,盡早重建咽、喉、氣管的呼吸通道,盡可能保全其功能。

3.1 止血、抗休克治療 傷口大出血、失血性休克是頸部外傷尤其是開放性外傷患者死亡的主要原因。開放性外傷傷口活動性出血急救可用敷料填塞創傷組織間隙,局部壓迫止血。同時積極抗休克治療,迅速補充血容量。待休克糾正后,及時清創,仔細找尋出血點。閉合性外傷患者發生大出血較少見,若患者血壓進行性下降并有頸部腫脹,則需立即抗休克治療,同時行頸部探查,處理受損血管。頸外動脈、椎動脈和頸外靜脈損傷只需簡單結扎,頸總動脈、頸內動脈受損傷應及時予以修復,結扎一側頸內動脈、頸總動脈的病死率約為 50%[1]。

3.2 頸部外傷伴喉、氣管損傷的救治 急診期應盡可能的一期修復其結構以防喉、氣管狹窄。凡明確有喉氣管損傷出現呼吸困難的患者,應及時行低位氣管切開術(頸外傷 21例救治體會),并力爭在 24h內手術處理。手術時喉內黏膜及軟骨要盡量保留。完全游離的組織才可以去除,并對位嚴密縫合使一期愈合,縫合喉內創面,以防止肉芽生長。喉內置擴張子或 T型硅橡膠管 1～3個月。對于閉合性喉損傷的患者,一旦呼吸解除,病情穩定,應盡早行喉部檢查;若間接喉鏡檢查不能成功,損傷性質不能確定并有堵管現象,應高度懷疑有喉部結構改變,此時采用纖維喉鏡或喉部CT檢查,能清楚顯示喉氣管結構異常[2]。對于傷口的頸外傷不能忽視其潛在的危險性,必須留院觀察,在藥物治療的同時,要有氣管切開的準備,以免出現遲發喉梗阻時措手不及。

3.3 咽、食管損傷的救治 咽、食管損傷有時早期癥狀不明顯而導致漏診,應在清創時仔細檢查,食管穿孔可引起縱隔炎、胸悶等并發癥,嚴重者可導致死亡。頸部皮下氣腫、下胸部及腹部劇烈疼痛是食管破裂的三個主要癥狀。X線片常見筋膜間隙有游離氣體,口服對比劑后X線片可見對比劑溢出食管外早期可確診,但食管鏡檢查不能作為診斷方法。治療上只需封閉傷口,注意周圍引流,先自鼻腔插入鼻飼管,用3-0號腸線連續褥式縫合食管穿孔處黏膜,再用腸線間斷縫合食管肌層。分離一條帶蒂的肩胛舌骨肌,覆蓋于食管裂孔上,用腸線將肌瓣與食管前壁縫合固定。咽貫通傷時,手術清創應逐層關閉咽腔及頸部傷口,咽前壁組織應緊密縫合。較大裂口可行內翻縫合,必要時用帶蒂狀肌加固,細小裂孔荷包縫合即可。術后應鼻飼,過早進食引起頸深筋膜感染而致咽瘺,小的咽瘺經鼻飼及局部換藥可以愈合,大的咽瘺則需要重新手術修補。

3.4 術后處理 開放性外傷患者術后要給予足量抗生素控制感染,插鼻飼管,注意營養,促進早期愈合,減少喉腔瘢痕狹窄,防止咽瘺的發生。有食管損傷的患者術后需鼻飼 2周,以防止食管瘺發生。開放性外傷的患者要在 24h內注射破傷風抗毒素。

3.5 并發癥處理 頸部外的并發癥主要有皮下氣腫、縱膈氣腫、肺部感染、氣胸、咽瘺、食管瘺、喉狹窄等。皮下氣腫的患者多數可消退;縱膈氣腫可從氣管切開口處沿氣管前筋膜向下剝離排氣;氣胸則須行胸腔閉式引流;咽瘺多因局部感染嚴重、組織缺損過多或縫合不嚴密造成。早期禁食、鼻飼是防止咽瘺的重要措施之一。喉腔狹窄多見于嚴重喉軟骨損傷或繼發感染者,I期仔細清創縫合和放置喉模及適時拔除氣管套管是防止喉狹窄的關鍵。本組均未發生咽瘺或喉狹窄,1例并發肺部感染是由于該患者為喉部貫通傷,傷后先在外院治療,3h后送至本院急診手術,術中將喉部及氣管內的血液吸盡,但有部分血液已吸入肺內,無法吸除,后并發感染,出現發熱,咳大量膿痰,經積極抗感染治療后好轉,術后 1個月拔氣管套管,恢復良好。

[1] 鐘林,朱仕軟.頸部血管的損傷.中國實用外科雜志,1996,16(9):1519-520.

[2] 孔勇剛,余姣榮,劉公漢.頸部開放性外傷 28例的救治.中國鼻喉顱底外科雜志,1999,5(3):153.

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