慢性B淋巴細胞白血病漏診一例

614205 成都軍區峨眉療養院 陳宏安 門自起

1 病例資料

某患者，男，60歲，2007年因感冒發熱在當地醫院就診治療，實驗室檢查：WBC 44×109g/L，RBC 4.12×1012g/L，HGB 156 g/L，PLT 194×109g/L。白細胞分類：LYM 75.4%，MID 18.6%，GRA 6.0%，但WBC和淋巴細胞增高的原因沒有引起醫務人員重視。經治療 (用藥不詳)，WBC下降至24×109g/L后出院。因無明顯的臨床癥狀，血常規檢查的異常結果沒有引起患者的重視。2010-07-02來我院體檢。查體：血壓124/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體質量51 kg，淺表淋巴結無腫大。實驗室檢查：WBC 30.7×109g/L，RBC 3.99×1012g/L，HGB 166 g/L，PLT 104×109g/L。白細胞分類：LY 85.2%，MID 12.1%，MONO 1.1%，EO 1.3%，BA 0.3%。顯微鏡下分類：中性粒細胞分葉核16%，中性粒細胞桿狀核8%，嗜酸性粒細胞2%，單核細胞2%，淋巴細胞68%，異常淋巴細胞4%。肝功能、腎功能、血脂和血糖檢驗結果均在參考范圍之內。其他檢查：X線檢查心肺正常；心電圖檢查正常；B超檢查前列腺增生，大小為5.1 cm×3.5 cm×3.1 cm；脾大，厚約4.9 cm；肝臟、膽道系統、胰腺和腎臟未見明顯異常。

根據上述體檢結果，建議患者到四川大學華西醫院檢查。華西醫院檢查結果：骨髓細胞學檢查，骨髓有核細胞增生活躍，渣旁分類，粒紅比例1.77∶1。淋巴細胞比例明顯增高，占69.5%，均為成熟樣淋巴細胞。粒系比例相對偏低，僅占19.5%，各階段粒細胞均查見，形態未見明顯異常。紅系比例相對偏低，僅占11%，以晚幼紅細胞為主，形態未見明顯異常。全片查見巨核細胞74個，散在血小板易見。結論：骨髓呈LPD，形態學考慮CLL。細胞免疫分型：FCM分析，主要可見淋巴細胞群和粒系細胞，淋巴細胞約占76%，以B細胞為主，表達CD19、CD20和CD5，不表達CD10、CD38。以CD19設門分析，CD19陽性細胞表達CD22、FMC(部分陽性)，限制性表達Kappa輕鏈，少數表達CD23，不表達CD103和Lambda輕鏈。診斷：克隆性B淋巴細胞增殖性疾病。

2 討論

慢性淋巴細胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia，CLL)，簡稱慢淋，是一種慢性腫瘤性疾病[1]。我國慢淋發病率低，發病者的年齡90%在50歲以上。CLL起病緩慢，約有2%的CLL于晚期可向幼淋巴細胞白血病或急性淋巴細胞白血病轉變[2]。本病例患者體檢結果僅血常規異常，無其他臨床癥狀，依據1981年Binet等提出對CLL分3期的方法，該患者處于A期，給基層醫務工作者的診斷和治療帶來較大困惑和疑難。

從患者年齡、臨床表現，外周血白細胞＞10×109g/L、淋巴細胞比例≥50%、淋巴細胞絕對值＞5×109g/L，以及患者多次檢查血常規，淋巴結細胞比例一直處于＞50%的典型表現，本病例不難診斷。由于基層醫務人員處理不當，未能及早發現和診斷。

現在基層醫療單位已配備血細胞分析儀，檢驗人員過分依賴儀器，特別是WBC有分類結果時，往往不做鏡檢；有的在高倍鏡下進行鏡檢，不注重對血液細胞形態學的檢查分析，或不能對細胞形態準確辨認等，造成漏檢或誤診。通過對本例受檢者血常規檢查，雖血細胞分析儀給出了分類，我們還進行了血細胞顯微鏡檢查，發現雖然淋巴細胞形態上似正常小淋巴細胞，但是其染色質不規則聚集，呈粗顆粒狀，分布不均，破碎淋巴細胞較多；粒細胞缺乏。

通過對此病例的研究，我們認為基層檢驗人員應做好：①對檢查結果明顯異常的受檢者，應主動向受檢者詢問病史，分析查找引起檢查結果異常的原因，向其說明此次檢查結果異常的可疑疾病，提出做進一步檢查的合理建議，如本院不能檢查，建議到上級醫院檢查，做好隨訪。②應重視對血液細胞形態的檢查，溫習有價值的和有隨訪結果的片子，總結經驗，提高細胞形態學檢查的基本功和診斷水平。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：2119.

[2]王淑娟，王建中，吳振茹.現代血細胞學圖譜[M].北京：人民衛生出版社，2001：104.