健康體檢中孤立性肺結節的X線診斷

125100 沈陽軍區興城療養院溫泉療養區 徐長宇 胡增升 洪輝宇

在療養員的健康體檢中，經常會遇到意外發現的孤立性肺結節(solitary pulmonary nodules，SPN)的影像診斷問題，確定肺結節的良惡性是影像診斷中的棘手問題，現結合文獻對孤立性肺結節的X線診斷分析如下。

孤立性肺結節定義為肺實質內單發的圓形或類圓形病變，周圍環繞正常的肺組織，不伴有肺不張和淋巴結病變，直徑小于3 cm。在胸部平片上發現肺結節，肺結節的直徑一般均大于1 cm，小于1 cm的肺結節和在CT上呈磨玻璃密度和不均勻低密度影的肺結節在胸部平片上的顯示率均很低。發現肺結節應從肺結節的部位、密度、大小、生長方式、鈣化形式和生長速度等方面進行分析。①肺結節的部位：上葉尖后段和下葉背段以結核(結核球)好發，上葉前段和下葉基底段以炎癥和腫瘤好發，但需結合療養員的年齡、臨床資料、實驗室檢查及既往病史綜合分析。②肺結節的密度：在胸部平片上肺結節一般呈均勻軟組織密度和不均勻軟組織密度伴支氣管充氣征，對于后者應考慮是結節影還是局限性肺組織實變。不均勻軟組織密度影伴支氣管充氣征是支氣管肺泡癌的常見形式，但也可是炎癥疾病的一種表現。③肺結節的大小：直徑大于3 cm的以惡性可能性較大，而直徑小于2 cm的以良性可能性較大。Kundel[1]報道胸部平片上通常不能發現直徑小于1 cm的結節影。Heelan等[2]建議可靠檢出周圍性肺癌的肺結節最小直徑為1 cm，單從肺結節的大小來判定肺結節的良惡性價值有限。小結節可以是惡性的，大結節也可以是良性的。④生長方式：主要是指肺結節的邊緣特征和周圍肺組織的分界。良性肺結節通常邊界清晰、光滑；惡性肺結節典型征象為邊緣不規則、有深切跡、分葉或毛刺，毛刺以短毛刺對原發性肺癌的診斷可靠性更大，分葉征對肺結節的惡性定性有很好的提示作用，惡性肺結節因有局部的侵襲性，常見邊緣模糊，但惡性肺結節也可有光滑的邊緣。⑤鈣化特點：良性肺結節更多見鈣化，但有大于10%的惡性肺結節內可見鈣化，良性肺結節的常見鈣化形式為彌漫性、中心性、分層狀、向心性和爆米花樣，軟骨性錯構瘤的典型表現為爆米花樣鈣化。斑點狀和偏心性鈣化更多見于惡性肺結節。⑥生長速度：通常惡性肺結節的倍增時間為20～400 d，倍增時間少于30 d的常見于炎癥、肺梗死、淋巴瘤或快速生長的轉移瘤。倍增時間大于400 d的通常為良性肺結節，但低度惡性的類癌的倍增時間也可大于400 d。肺結節直徑在兩年內無明顯變化高度提示為良性結節。在胸部平片上肺結節直徑增長26%，體積一般增長約1倍。

普通胸部平片對診斷孤立性肺結節的敏感性和特異性還是有一定限度的，Woodring等[3]提出早期肺癌的誤診率約為20%～50%。在日常療養員的健康體檢中遇到孤立性肺結節應仔細觀察，結合病史進行綜合分析，對于不能定性的肺結節，年齡小于35歲的，可隨訪觀察；對于高危人群，惡性可能性大時應采取更積極的措施，如CT及CT定位下肺穿刺活檢進行定性診斷。

[1]Kundel HL.Predictive value and threshold detectability of lung tumors[J].Radiology，1981，139(1)：25-29.

[2]Heelan RJ，Hehinger BJ，Melamed MR，et al.Non-small-cell lung cancer：results of the New York screening program[J].Radiology，1984，151(2)：289-293.

[3]Woodring JH，Fried AM，Chuang VP.Solitary cavities of the lung：diagnostic implication of cavity wall thickness[J].Am J Roentgenol，1980，135(6)：1269-1271.