類風濕關節炎繼發肺間質病變影像學表現(附21例分析)

264001 濟南軍區煙臺療養院 郭旭 李中華

453000 濟南軍區第371醫院 陳維亮

慢性肺間質病變(ILD)是一種主要侵犯周邊肺組織即肺泡、肺泡間隔、鄰近小氣道和小血管的彌漫性炎癥性疾病[1]，肺間質由于其豐富的結締組織及毛細血管，易成為包括類風濕關節炎(RA)在內的彌漫性結締組織病侵犯的器官之一。RA是以關節疼痛、變形及周圍軟組織腫脹等關節的慢性炎癥和毀損為主要表現的全身系統性疾病。RA所致的ILD(RA-ILD)，是RA關節外病變的一部分，其關聯性經常得不到足夠的重視。現回顧性分析我院2001-01—2010-09期間收治的21例RA-ILD患者的臨床資料及影像學表現，以期對RA-ILD進行早期診斷、早期治療。

1 對象與方法

1.1 一般資料 21例患者中，男17例，女4例；年齡38～75歲，平均年齡61歲；病程2～25年，平均7.3年。每位患者均行血沉、C-反應蛋白、免疫球蛋白、類風濕因子、血氣分析、肺功能測定、雙手及病變關節X線片、胸部X線片、胸部CT掃描等檢查。

1.2 診斷標準 RA的診斷是依據1987年美國類風濕學會修訂的診斷標準，即晨僵、3個以上區域的關節炎、手關節炎、對稱性關節炎、類風濕結節、血清類風濕因子和放射學改變7項條件，其中，滿足4條或4條以上并排除其他關節炎即可診斷RA。ILD的診斷是依據2000年美國胸科學會/歐洲呼吸學會提出的間質性肺病診斷標準。

2 結果

2.1 臨床表現 對稱性關節腫痛17例，單側關節腫痛4例，晨僵＞1 h以上者21例，關節畸形15例，伴發類風濕結節4例。21例均伴有不同程度的咳嗽、胸悶、心慌、氣急、胸痛、肺部音等癥狀。5例患者出現杵狀指。

2.2 影像表現 雙手X線片顯示21例均有骨質疏松征象，19例呈多關節、2例呈單關節骨質破壞，表現為手的指間關節和(或)掌指關節周圍軟組織梭形腫脹，關節面呈現小囊狀或小凹陷狀骨質吸收，關節面毛糙不平，關節間隙不對稱性狹窄，7例伴有關節半脫位、脫位。21例胸部X線片均顯示雙肺中下肺野肺紋理增粗、紊亂，11例可見到肺野內網格狀、結節狀陰影，4例伴發少量或中量胸腔積液。胸部CT檢查主要表現為磨玻璃樣改變、網格狀征象、小結節狀陰影及局限性或彌漫性肺透亮度增高以及胸膜增厚、胸腔積液等征象。

2.3 實驗室及肺功能檢查 類風濕因子陽性21例，血沉增高19例，免疫球蛋白增高12例，C-反應蛋白增高10例；21例患者均存在不同程度的肺通氣障礙。

3 討論

RA是一種常見的以關節組織慢性炎癥性病變為主要表現的全身性疾病。它常以手足小關節起病，多呈對稱性，并逐漸侵犯多個關節，反復發作，最終導致不同程度的關節功能障礙。類風濕關節炎任何年齡均可發病，根據美國風濕性協會1958年的診斷標準，RA的患病率為0.3%～5%。ILD是一種主要侵犯周邊肺組織即肺泡、肺泡間隔、鄰近小氣道和小血管的彌漫性炎癥性疾病，肺間質由于其豐富的結締組織及毛細血管，易成為包括RA在內的彌漫性結締組織病侵犯的器官之一，有資料統計RA-ILD的發病率可達5%～40%[2]。RA引起的間質性肺病多屬于一種普通型間質性肺炎，其最常見的組織病理學特征是肺泡壁中存在著數量增加的炎性細胞。早期改變包括血管、細支氣管周圍和間質的肺浸潤，病變進一步進展，可引起廣泛的纖維化和肺泡間隔扭曲，晚期可導致“蜂窩肺”[3]。

RA-ILD的發病機制至今未明。在本組病例中網狀陰影、蜂窩狀表現、支氣管血管周圍間質增厚影等征象是RA-ILD的主要影像表現；其X線、CT的影像表現與特發性肺間質纖維化的影像表現并沒有明顯特征性的區別。本病的影像學診斷還需密切結合患者的病史、臨床表現及其實驗室檢查結果。

RA-ILD是RA的一種嚴重的并發癥，預后較差；由于其多數發病隱匿、病變進展慢、病程較長，且其影像學表現無明顯特征，致使RA患者的關節病變與肺部病變的關聯性在診療過程中得不到醫生的充分認識和重視，導致不能對RA-ILD早期發現、早期治療，影響了療效和預后。

[1]趙占勝，金玉懷，叢斌.類風濕性關節炎肺間質病變發病機制的研究進展[J].國外醫學·呼吸系統分冊，2002，22(6)：307-309.

[2]戴令娟.老年結締組織疾病的肺部表現[J].老年醫學與保健，2007，13(4)：207-210.

[3]許建榮.風濕病影像學[M].上海：上海科學技術出版社，2007：170-171.