心房顫動伴長R-R間期的臨床分析

116013 沈陽軍區大連療養院 錢敏

心房顫動(AF)是臨床常見的心律失常之一，對其伴長R-R間期(＞1.5 s)是否可診斷房室傳導阻滯(AVB)觀點不一。本文通過動態心電圖(DCG)監測，對35例房顫伴長R-R間期者進行分析，以探討其發生時對房室傳導阻滯的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-01—2009-01在本院行動態心電圖檢查并診斷為心房顫動伴長R-R間期者35例，其中男性25例，女性10例；年齡40～85歲；冠心病16例，風濕性心臟病10例，高血壓性心臟病5例，擴張型心肌病1例，肺心病1例，特發性房顫2例。

1.2 方法與儀器 使用北京美高儀軟件技術有限公司生產的動態心電監測儀連續24 h記錄患者的心電圖，記錄時間均在上午8：00至9：00到次日上午8：00至9：00。然后對監測數據通過計算機回放分析，再進行人機對話確認。剔除其偽差，患者同時記錄生活及癥狀。統計1.5 s以上的長R-R間期發生時間、頻度及24 h總心室率并打印報告。

2 結果

35例房顫患者在24 h內均出現過1.5 s以上的長R-R間期，共1 750陣次。長R-R間期為1.5～5.4 s，以2～3 s最多見。其中≥1.5～2 s 9例(25.7%)，＞2～3 s 19例(54.3%)，＞3 s 7例(20.0%)，其中2例長間期＞5.0 s。出現次數6～47次不等。晝間發生610次，占34.9%；夜間發生1 140次，占65.1%，發生頻度夜間明顯高于白天。

根據金盾出版社動態心電圖圖譜24 h總室率＜86 000次的竇緩診斷標準[1]，對房顫時24 h總室率進行統計，小于86 000次的僅2例(占5.7%)；大于86 000次的有33例(占94.3%)，發生室率越快，長間期越少；室率越慢，長間期越多。

3 討論

房顫是臨床上常見的心律失常之一，近年來，房顫合并房室傳導阻滯的診斷標準一直存在爭議，有學者認為，心房顫動合并心室長間期為二度房室傳導阻滯的表現，并制定出了合并二度房室阻滯的條件：①出現3個≥1.5 s的R-R間期。②連續10個F波未下傳心室。③平均心室率＜40 bpm。④出現室性逸搏[2]。而另有學者認為這并不是二度房室阻滯，而是受迷走神經的影響和隱匿性房室傳導造成的[3]。本文通過35例房顫伴長R-R間期動態心電圖結果的分析發現，本資料中發生1.5 s以上的長R-R間期共1 750次，其中夜間發生1 140次，占65.1%，可見長R-R間期出現頻率夜間明顯高于白天，這可能與夜間睡眠時迷走效應增加房室結隱性傳導使房室沖動下傳心室明顯減少有關。由于房室交界區結構十分復雜，傳導速度有一些延遲，房室結內有不少神經纖維，主要是迷走神經纖維。在房顫時，迷走神經張力增高，房室交界區不應期延長，傳導緩慢。此時，對于快而亂的微弱房顫波必然產生明顯的干擾或隱匿傳導，造成R-R間期延長[4]。某報道中指出某些正常人睡眠中R-R間期最長達4 s[5]?？梢姺款澃殚LR-R間期與睡眠相關時并非病理性房室傳導阻滯。然而，本資料中34.9%的長R-R間期出現在晝間與睡眠不相關，其中8例有頭暈或暈厥病史，其平均心室率＜60次/min，最長的R-R間期≥2 s，且與睡眠不相關，不能單純以房室結隱匿性傳導及生理性干擾解釋，應考慮存在病理性房室傳導阻滯。由于房顫引起的解剖學和電學重構波及竇房結、房室結，隨著房顫時間的延長，對竇房結和房室結影響更明顯，使竇房結固有的最大頻率減慢，竇房結恢復時間以及心房內傳導時間延長，房室傳導阻滯的病理程度逐漸加重。因此，對于房顫時，凡心室率較慢，有長的R-R間期≥2 s，且長R-R間期出現次數明顯增加，并與睡眠不相關，又出現頭暈或暈厥病史者，應考慮病理性房室傳導阻滯。因此，動態心電圖診斷心房顫動合并長R-R間期時，應結合長R-R間期發生的時間、發生的頻度，結合臨床和病史，除外迷走神經作用及病竇綜合征可考慮心房顫動合并病理性房室傳導阻滯。提示臨床應采取積極有效措施，必要時行人工心臟起搏治療。

[1]李天德.動態心電圖圖譜[M].北京：金盾出版社，1993：6.

[2]盧喜烈.現代動態心電圖診斷學[M].北京：人民軍醫出版社，1995：362.

[3]郭繼鴻.迷走神經性房顫[J].臨床心電學雜志，2000，9(1)：51-52.

[4]石毓澍.心律失常的診斷與治療[M].石家莊：河北科學技術出版社，1987：6-7.

[5]Lundstr m T，Moor E，Rydén L.Differential effects of xam oterol and verapamil on ventricular rate regulation in patients with chronic atrial fibrillation[J].Am Heart J，1992，124(4)：917-923.