褥瘡換藥方法的研究進展

250031 濟南軍區第456醫院 李玲玲

褥瘡，又名壓瘡(壓力性潰瘍)，因長期臥床患者體力極度虛弱，或感覺運動功能喪失，無力變換臥位，加之護理不當，致位于體表骨隆突和床褥之間的皮膚組織，甚至肌肉，因持續受壓，局部缺氧而致局部組織潰爛、壞死，中醫上又稱為“席瘡”。Ketts R稱美國住院病人3%～6%、護理之家3%～24%發生褥瘡[1]；一般醫院的發生率為2.5%～11.6%，昏迷、截癱病人的發生率為24%～48%[2]；急診護理機構的發生率為9.2%，專科和福利醫院的發生率為23.0%～27.5%[3]；脊髓損傷病人其發生率為25.0%～85.0%；住院老年人的發生率為10%～25%[4]；神經科慢性病其發生率達30%～60%。由此可見，褥瘡極易發生于腦卒中患者。下面就褥瘡的換藥方法進行如下綜述。

1 分級

根據組織病理學改變，褥瘡可分為4級：1級病變局限于表皮和真皮層；2級損傷超出真皮層；3級損傷深度達皮下脂肪組織；4級損傷深達肌層或者骨骼。然而，臨床上常根據局部體癥將褥瘡分為4期，即：淤血紅潤期、炎性浸潤期、淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。針對不同時期的發展，褥瘡的換藥方法也不盡相同。對于1期褥瘡可予定時按摩，變換體位，局部酒精涂擦和烘烤，若炎癥顯著，可用0.5%新霉素溶液等濕敷。2期褥瘡可外涂抗生素軟膏后覆以無菌紗布。3、4期褥瘡必須清除腐肉，反復清創。

2 藥物治療

1)Mc Donald WS指出用生理鹽水沖洗傷口對減少傷口細菌、宏觀和微觀顆粒污染和降低傷口感染是有效的[5]。因此，對于皮膚彈性差、營養狀況一般、骨突明顯及股骨頭等骨折的患者可用0.9%生理鹽水沖洗創面，待干，再用碘伏擦拭創面，根據創面的大小敷以安普貼或德濕可。或先用5 mL注射器將瘡內膿液抽出，先后用生理鹽水20 mL及碘伏擦拭，再用神燈照射20 min，最后敷以雞蛋清外膜，外用紗布覆蓋，膠布固定。

2)鮮地龍具有清熱解毒、抗炎、鎮痛、通絡、促進血液循環等作用，可提高機體抵抗能力和免疫力。白糖具有高滲作用，除減輕局部組織水腫外，還可使細菌在高滲環境中脫水，另外白糖酸化后可降低局部組織環境的pH值，從而抑制化膿菌生長，促進肉芽組織生長。孫愛葉等[6]采用鮮地龍加白糖外敷治療感染性褥瘡效果顯著，方法是：取鮮地龍100 g，用清水洗凈，搗爛，加入白糖300 g，放入容器內拌勻，再置于8～10℃處保存備用。治療時先將褥瘡部位常規消毒，清除壞死組織，然后用消毒棉簽將制備好的鮮地龍白糖制劑敷在褥瘡處，外面覆蓋一層塑料薄膜，用消毒紗布包扎，每日更換1次。

3)慶大霉素對革蘭氏陽性菌具有殺滅作用，西瓜霜噴劑具有清熱解毒、消腫止痛、收斂肌膚之功效。為此，邢陸英等[7]對于褥瘡創面取慶大霉素適量加西瓜霜噴劑調成糊狀涂在患處，每日換藥1次。用2.5%的碘酒作褥瘡創面處理，再用質量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖＋慶大霉素濕敷，治療3期褥瘡患者2例效果顯著[8]。

4)胰島素濕敷法：胰島素液具有解除水腫、抗炎、保持肉芽新鮮，以促進傷口愈合的作用[9]，且用物簡單易取。臨床用1.5%的胰島素液進行褥瘡換藥，即生理鹽水20 mL，胰島素12 U，維生素C 0.5 g，無菌紗布浸泡藥液后緊貼創面組織，上面覆蓋一層油紗布，最后用無菌紗布覆蓋，膠布固定。如果炎癥嚴重，可加慶大霉素8萬單位，否則只用胰島素液。開始可每天換藥1次，3 d后2～3 d換藥1次。

5)炎性浸潤期者，反復用生理鹽水清洗創面，使其新鮮，然后用干棉球將創面周圍皮膚擦干，撕去多愛敷敷料的膠紙層，手指切勿接觸敷料的粘貼面。接著將敷料輕輕貼于創面，其面積應超過創面周圍3.2 cm，用手撫平敷料，并用熱手按敷料數秒。為使其牢固，可用醫用膠布環貼敷料四邊。一般5～7 d就會痊愈。淺度潰瘍期、壞死潰瘍期者，用生理鹽水反復清洗創面后，應將多愛敷敷料的水解膠涂于創面，然后用多愛敷敷料貼于外面。多愛敷水解膠只對壞死組織有作用，對好組織皮膚無損害，使創面7～10 d完全新鮮，有利于肉芽組織的生長。換藥后應密切觀察局部情況，若分泌物多且創面深應2～3 d換藥1次[10]。

6)常規消毒褥瘡周圍皮膚，用2 mL無菌注射器抽取褥瘡內液體，清除淺表壞死組織，暴露創面，用棉簽蘸0.5%碘伏溶液由里向外消毒創面，微干。取維生素E膠囊3～5粒(視創面大小)，用酒精棉簽消毒維生素E顆粒表面后，用2 mL無菌注射器針頭扎破維生素E膠囊，擠出維生素E液體于消毒棉簽或直接滴于創面上，然后先內后外均勻涂抹在創面上。用2 mL無菌注射器抽取慶大霉素適量均勻噴灑在貼敷創面的單層無菌紗布上[11]。

7)褥瘡創面用生理鹽水10 mL＋替硝唑10 mL＋胰島素10 U＋復方丹參液4 mL混合液清洗、濕敷。然后用電磁波照射15 min，最后用美寶加創貝混合物外敷創面，以無均紗布覆蓋，15 d為一療程[12]。

8)褥瘡創面感染的革蘭氏陰性菌多為綠膿桿菌和大腸桿菌。將氯霉素粉涂于患處，不僅可有效的殺滅細菌，還可以吸收創面的滲液，保持創面干燥。而凡士林能防止換藥時將已形成的肉芽組織黏附而破壞。為此有學者提出對于淺Ⅱ度創面，以2%的碘伏消毒創面周圍皮膚后，用無菌注射器抽出皰內積液，創面以凡士林加氯霉素0.2 g貼敷，每日換藥1次[13]。

9)氟哌酸對綠膿桿菌及大腸桿菌均有較強的殺菌作用，且還有一定的收斂功能，因此能有效地預防感染，促進創面的吸收好轉。蘆薈膠具有迅速止血、鎮痛、促進傷口愈合、防止感染的作用。為此，唐良春等[14]按傳統常規消毒后，分別用蘆薈膠和氟哌酸粉末外敷包扎褥瘡創口，每日換藥1次，結果發現Ⅱ度非感染性褥瘡用蘆薈膠局部換藥好，而對于Ⅲ度感染性褥瘡用氟哌酸粉末效果好。

10)另外，使用抗生素換藥可使創面很快達到無菌狀態。然而，無菌狀態的創面并不一定能促進創面的肉芽組織生長。同時，抗生素的局部使用可導致抗藥菌株的產生，這與合理使用抗生素的原則相悖。

3 中藥治療

1)袁曉英[15]對于78例早期褥瘡未潰病人采用復方當歸活血液治療褥瘡，取得了令人滿意的效果。方用當歸500 g、川芎500 g、紅花250 g，浸泡于50%酒精5 000 mL中，4 d后取濾液。將復方當歸活血液倒在無菌紗布上，涂擦在褥瘡表面，然后利用大魚際肌進行局部按摩，直至皮膚紅潤，有溫熱感為止，6 h 1次，與50%酒精及滑石粉外擦比較，療效顯著。

2)謝鴻等[16]使用活絡油(由松節油、薄荷油、桉葉油、冬青油、肉桂油、樟腦粉、丁香油、麝香草酚等8種有效成分按比例配制成)與傳統的50%酒精按摩進行比較，將146例臥床病人隨機分為觀察組(活絡油)78例，對照組(50%酒精)68例，2組均按摩臥床病人受壓部位，3～6次/d，觀察發現活絡油用于預防褥瘡效果顯著。

3)李振宏[17]運用補陽還五湯加減治療褥瘡患者36例，方用黃芪50 g、當歸15 g、地龍10 g、川芎15 g、赤芍20 g、桃仁10 g、紅花10 g、皂角10 g、馬齒莧10 g、毛訶子10 g、甘草5 g、甲珠6 g、馬勃15 g、黃藥子15 g、敗醬草15 g，療效滿意。其認為此方諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛通絡，可以起到“標本”兼治之效。方以黃芪為君藥，以當歸、紅花等為臣藥，共同促進機體的調節功能，馬齒莧等為佐藥消腫排膿，加快創口愈合。

4)陳和等[18]在外敷褥瘡膏的基礎上，通過內服扶正活血生肌湯(方用黃芪30 g，黨參、茯苓各15 g，白術20 g，炙甘草6 g，桃仁12 g，紅花9 g，三七、川芎各5 g)與僅用褥瘡膏或僅用西藥外治分別對照，發現內服外敷組療效明顯優于其余組。

4 外科手術治療

對大面積、深達骨質的褥瘡，上述保守治療不理想時，可采用外科治療加速愈合，如手術修刮引流、清除壞死組織、植皮修補缺損等。我科對于Ⅲ度褥瘡患者先用100 mL生理鹽水徹底清洗創面，再用碘伏棉簽消毒創面，待干后用生長因子金因肽約400 IU/mL局部噴濕創面之后用棉簽將MEBO均勻涂抹在患處，厚度為1 mm，用紗布包好，繃帶固定。每天換藥1～2次，或先請外科醫生手術將壞死組織清創，再用紫草油敷在紗布上填塞患處空洞，隔天換藥1次。紫草油含有多糖、活血化瘀成分，既能去腐生肌，又能促進上皮細胞生長，還能防止感染。應用以上方法護理褥瘡患者，效果顯著，均在3～10 d內愈合。

各個醫院對褥瘡的發生發展過程觀點不一定相同，采取換藥的方法也不一致。總之，褥瘡換藥是一個非常復雜的過程，還有許多方面有待研究。只有以病人為中心，一切從病人的實際出發，客觀地承認褥瘡危險因素，而且充分認識其危害，并努力研究，才可能取得突破性進展。

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