療養院療養科室電子護理病歷質量監控方法與體會

266071 濟南軍區青島第一療養院第一療養區 田麗姍

電子護理病歷是療養院護理工作對療養員護理過程的真實記錄，是研究、分析、總結護理工作的依據，無論是在基礎護理、護理教學上還是在法律、護理行政管理上均有其重要價值。

1 電子護理病歷的基本內容

1.1 療案首頁 按照療養員入院信息認真填寫，包括療養證號、療養類別、姓名、性別、在職狀態、軍兵種等，錄入要準確，保存前要仔細查對，確保無誤后方可保存；療養種類與職級必須相符；療案號、費別、職級、療養種類錄入保存后不能修改。

1.2 醫囑單 記錄療養員入院后的醫囑執行情況。醫囑處理前應仔細查對醫囑內容，無誤后方可執行。常規醫囑一般應在上午10：00前處理完畢，臨時醫囑應在15 min內執行。各班護士均要查對醫囑，夜班護士查對當日日間醫囑，夜間醫囑由次日辦公護士查對。每次查對后，由查對者簽全名，每周由護士長組織總查對1次。醫囑記錄單在出院醫囑執行后或必要時打印。

1.3 體溫單 新入療養員體溫單錄入一般應當班完成，大批療養員集中入院可酌情延后，但不得延至次日。療養員入院時，應錄入療養員首次測量時間及體溫、血壓、脈搏、體質量、大便次數數值。體溫正常者，每日測量2次(10：00，14：00)，連續3 d，測量結果由甲班護士當日16：00之前錄畢；體溫異常者，每日測量4次(6：00，10：00，14：00，20：00)，直至體溫正常后3 d。測量結果由當班護士負責錄入，夜班護士負責新入療養員第2次血壓的測量及錄入。體質量每周測量1次，由甲班護士負責并錄入。療養員出院前由甲班(值班)護士負責為其做出院常規，并將測量的血壓及體質量錄入體溫單。體溫單在出院醫囑執行后或必要時打印。

1.4 療養護理記錄單 記錄責任護士為療養員進行健康教育的情況。保健療養護理的5～7 d加一次，康復療養護理的3～4 d加一次，隨做隨填。

1.5 護理評估單 記錄新入院療養員的一般資料、護理體檢、生活狀況及心理社會評估、教育需求評估、陽性資料描述、?？企w征、出院評價等內容。如姓名、床號、生命體征、診斷等。

2 電子護理病歷的書寫方法

2.1 制定電子護理病歷書寫規范的原則 依據《療養技術常規》、《軍隊療養院療養工作手冊》、《軍隊醫院整體護理規范》和我院《護理工作手冊》等，制定切實可行的《電子護理病歷書寫規范》，體現實用性、科學性、權威性、較強的針對性的原則。①避免錯、漏文字及標點符號。②避免醫學術語使用不當、格式錯誤、沒有按規定進行護理小結等。③護理記錄內容屬實，記錄及時、描述準確、項目完整、措施有效等。④護理文書記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整[1]。

2.2 采用用戶名權限管理和密碼登錄制度 護理記錄只有具備執業資格和被授權的護理人員方可在護理記錄中簽名。試用期護理人員在未被批準和授權前可以登陸書寫護理記錄并允許簽名，但必須經被授權的帶教人員審閱、修改和簽名確認后方可生效。

3 電子護理病歷的質量監控方法

建立責任護士—質控小組—護士長三級質量控制鏈，對護理病歷進行動態監控。責任護士為一級質量監控：負責每個療養員的電子病歷錄入及自我檢查。例如：錯、漏文字及標點符號等問題的檢查、修改。質控小組為二級質量監控：檢查等級護理病歷是否按要求書寫；檢查護士是否只進行復制、粘貼模板而沒有進行個性化處理等問題。檢查中發現問題應在規定時間內督促、指導責任護士改正。每周一進行一次總結，每批療養員出院后進行一次大總結。護士長為三級質量監控：每周3次對在本科室住院的療養員護理病歷進行監督檢查。對不恰當的護理記錄提出修改意見；對醫學術語使用不當的進行更正，并在下周一的早交班上對出現的問題集中進行總結。檢查過程中出現的問題及時通知護士改正。

4 質控體會

4.1 病歷實現資源共享 電子護理病歷的開發使用能全程反映療養員住院期間的護理過程，醫生可點擊患者姓名、療案號打開其護理病歷，了解患者的全部護理信息，達到了資源共享，方便了醫生及時掌握療養員的信息，保證了醫護記錄的規范統一。

4.2 護理記錄書寫的規范化及標準化 傳統手寫護理病歷雖然有統一的書寫格式和規范，但書寫的隨意性很大，不同護士所書寫的護理病歷很難統一規范，而通過計算機的統一管理，電子護理記錄格式更易實現模式化、規范化。

總之，實施電子護理病歷的質量控制，不僅全面提高了護理工作質量，還強化了護理人員的質量意識[2]。電子護理病歷達到了規范統一，從而保障了電子護理病歷的質量。

[1]曹國英.療養技術常規[M].北京：人民軍醫出版社，1999：78.

[2]陸艷麗.護理質控小組在護理質量控制中的實踐與體會[J].現代護士進修雜志，2010，20(5)：49-50.