重癥顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理

張愛萍

河南通許縣中心醫(yī)院 通許 475400

顱腦損傷占全身損傷的15%～20%,其致殘率和病死率均居首位[1]。重癥顱腦損傷是臨床上比較常見的嚴(yán)重?fù)p傷,具有多變、易變、突變的特點(diǎn),隨時(shí)都有發(fā)生腦疝導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)。我科2008-01～2008-12收治重癥顱腦損傷患者 48例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病例48例,其中交通事故傷33例,意外墜落傷7例,跌倒傷5例,毆打傷3例。經(jīng)住院治療和護(hù)理后,35例痊愈,8例存在不同程度的生理缺陷,需家人照顧,5例死亡。

手術(shù)治療32例,非手術(shù)治療16例。

2 病情觀察

顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫引起顱內(nèi)壓增高及早期腦疝癥狀急性期需3d,亞急性3d～3周出現(xiàn)[1]。在損傷后3d左右,護(hù)理工作的重點(diǎn)是密切觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)病變。觀察的具體內(nèi)容包括患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等。

2.1 意識(shí)的變化 意識(shí)障礙的程度與顱腦損傷的輕重密切相關(guān)。當(dāng)患者的意識(shí)由清楚轉(zhuǎn)為朦朧或嗜睡,安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)不安,昏迷轉(zhuǎn)意識(shí)清醒后出現(xiàn)劇烈頭痛和頻繁嘔吐,以及意識(shí)障礙逐漸或突然加深時(shí),均為顱內(nèi)血腫或腦疝先兆。判斷意識(shí)障礙的程度可通過對(duì)話、呼喚、給予適當(dāng)?shù)拇碳さ取?/p>

2.2 瞳孔的變化 觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等,有無上瞼下垂,注意對(duì)比雙側(cè)瞳孔的形狀、大小及對(duì)光反應(yīng)。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,対側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙,提示腦受壓或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直,多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn);雙側(cè)瞳孔大小形態(tài)多變、對(duì)光反應(yīng)消失,伴眼球分離或異位,多為中腦損傷;眼球震顫常見于小腦或腦干損傷[2]。

2.3 生命體征的變化 外傷性顱腦損傷多伴有多種臟器的損傷,在監(jiān)測(cè)的過程中如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)淡漠、收縮壓下降、呼吸增快、心動(dòng)過速,應(yīng)考慮有效血容量不足;如血壓升高、脈搏緩慢伴頭痛、劇烈嘔吐,提示顱內(nèi)壓增高,有腦疝形成的危險(xiǎn);若呼吸節(jié)律紊亂、心率及血壓波動(dòng)明顯、高熱等常提示呼吸中樞受損。

2.4 顱內(nèi)血腫及四肢活動(dòng)的觀察 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn),卻又可逆的繼發(fā)性病變,若未及時(shí)處理可導(dǎo)致腦疝危及生命,早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理,可在很大程度上改善預(yù)后。病人若出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐,則考慮顱內(nèi)血腫;傷后即出現(xiàn)意識(shí)障礙系原發(fā)性損傷所致;如清醒后再度昏迷或意識(shí)障礙的程度逐漸加深,則是顱內(nèi)血腫壓迫所致;如患者出現(xiàn)偏癱、失語、局灶性癲則為運(yùn)動(dòng)區(qū)的血腫;若患者肌張力增高,呈去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作,伴單側(cè)或雙側(cè)錐體束征時(shí),提示腦干損傷。

2.5 對(duì)骨窗張力的觀察 重癥顱腦損傷患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)后,由于腦膨脹而形成腦移位、變形,可引起遲發(fā)型血腫,如有血腫發(fā)生,骨窗壓力會(huì)明顯升高。術(shù)后每15～30 min觀察一次,輕觸骨窗部位,感受骨窗壓力,如張力不變或降低,則患者病情好轉(zhuǎn);若張力逐漸升高,則可疑有遲發(fā)型血腫的發(fā)生[3]。

2.6 對(duì)消化道的觀察 消化道出血可因創(chuàng)傷應(yīng)激或大量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起的應(yīng)激性潰瘍所致。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的血壓、嘔吐物及大便的顏色,如有異常,立即通知主治醫(yī)師,并遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量,停用激素,使用止血藥物和減少胃酸分泌的藥物。及時(shí)清理嘔吐物,避免患者發(fā)生誤吸。

3 護(hù)理措施

3.1 建立有效的靜脈通路 顱腦損傷伴失血性休克時(shí)應(yīng)及時(shí)有效地補(bǔ)充血容量,一旦休克糾正后,應(yīng)適當(dāng)控制輸液速度,并限制鈉鹽攝入,短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體加重腦水腫,增加顱內(nèi)壓[4]。顱腦損傷致顱內(nèi)高壓時(shí)應(yīng)及時(shí)使用甘露醇,用時(shí)應(yīng)注意,一般要求成人20%甘露醇250mL,15～30min內(nèi)速入,但速入速度不宜過快,避免引起一過性血壓升高,腎血管收縮,腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致急性腎衰竭。

3.2 保持呼吸道通暢

3.2.1 體位:絕對(duì)臥床休息,床頭抬高 15°～30°,有利于腦靜脈回流,減輕腦水腫。保持頭與脊柱在同一直線上,頭部過伸或過曲均會(huì)影響呼吸道通暢及頸靜脈回流,不利于降低顱壓。血腫沖洗引流術(shù)后的患者取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位,以便充分引流。

3.2.2 開放氣道:及時(shí)清除口腔、咽部的血塊和嘔吐物,患者嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè),以免誤吸。深昏迷患者應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道,以免舌根后墜阻礙呼吸。必要時(shí)行氣管插管、氣管切開。行此措施時(shí)應(yīng)做好氣管插管、氣管切開的護(hù)理,并保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度,濕化呼吸道,避免呼吸道分泌物黏稠,不易咳出。假牙應(yīng)取出。

3.3 傷口及引流口的護(hù)理 引流瓶(袋)應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm,保持引流管通暢。注意觀察引流液的性質(zhì)和量。早期引流速度不宜過快,以免擴(kuò)大的腦室驟然引流出大量的腦脊液后塌陷導(dǎo)致硬膜下或硬膜外血腫。每日引流量不宜超過500 mL。如為殘腔引流袋要低于頭部。

3.4 顱內(nèi)高壓的護(hù)理 保持病人的大便通暢,便秘時(shí),勿使病人屏氣用力。灌腸時(shí),應(yīng)用小劑量低壓灌腸。躁動(dòng)時(shí),避免約束患者因掙扎而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。避免劇烈咳嗽。按醫(yī)囑給予止痛劑,以緩解因疼痛不適而造成的血壓升高。為患者實(shí)施處置后應(yīng)注意觀察血壓的變化。翻身時(shí)頭部反動(dòng)不可過劇,以免引起腦移位形成腦疝。

3.5 低溫療法的護(hù)理 頭部降溫可用冰帽、冰袋;體表降溫可將冰袋置于體表大血管處;體內(nèi)降溫可用冰水灌腸。要求:早:爭(zhēng)取在腦水腫高峰到達(dá)之前實(shí)施;低:適度低溫,即頭部溫度28℃,肛溫 30～32℃;長(zhǎng):低溫維持時(shí)間長(zhǎng),須至病情穩(wěn)定,神經(jīng)功能開始恢復(fù),出現(xiàn)聽覺反應(yīng)為止,一般3～5 d;穩(wěn):降溫過程平穩(wěn),不能忽高忽低;緩:復(fù)溫不宜過快,應(yīng)逐漸恢復(fù),應(yīng)保持24h體溫上升1～2℃為宜[5]。注意防凍傷。

3.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 早期可采用腸外營(yíng)養(yǎng),經(jīng)觀察與治療,無手術(shù)指征的清醒患者可進(jìn)易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。昏迷患者傷后3d無手術(shù)指征可鼻飼,鼻飼過程中,應(yīng)嚴(yán)格用具的清潔與醫(yī)務(wù)人員手的消毒。當(dāng)患者肌張力增高或癲發(fā)作時(shí),應(yīng)防止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。

3.7 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 長(zhǎng)期臥床患者易發(fā)生多種并發(fā)癥,應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理工作,保持皮膚完整性,預(yù)防壓瘡的發(fā)生;保持呼吸道通暢,輸氧,按時(shí)拍背,預(yù)防肺部感染;合并鼻漏者禁止從鼻腔吸痰和鼻飼,防止顱內(nèi)感染;留置尿管的患者,做好管道及會(huì)陰部的護(hù)理,防止泌尿系感染;生命體征穩(wěn)定的患者,做好肢體的運(yùn)動(dòng),防止廢用綜合征的發(fā)生。

3.8 心理護(hù)理 重癥顱腦損傷的患者,雖然多數(shù)能挽回生命,但有部分存在不同程度的軀體功能障礙。應(yīng)給患者以心理疏導(dǎo)。鼓勵(lì)患者樹立正確的人生觀,克服悲觀消極情緒,幫助病人找回自我。并根據(jù)不同的殘疾,制訂相應(yīng)的、科學(xué)的康復(fù)計(jì)劃,指導(dǎo)患者進(jìn)行有規(guī)律的功能鍛煉,以適應(yīng)生活,減少缺陷。

重癥顱腦損傷因其多變、易變、突變等特點(diǎn),患者的致殘率、病死率均高居首位。臨床工作中,我們嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度,護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,嚴(yán)密觀察病情,早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理,實(shí)施正確有效的護(hù)理措施,可以最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生,降低患者的致殘率和病死率,提高患者的生存能力和生活質(zhì)量。

[1]曹偉新,李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:374;385.

[2]紀(jì)玉桂,劉紅英,陳宇樂.神經(jīng)外科重癥病人瞳孔的觀察[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(3):180-181.

[3]張雪瑩.外傷性遲發(fā)血腫早期臨床征象觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,5:449.

[4]胡忠巫.外科護(hù)理技術(shù)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2006:1.

[5]衛(wèi)旭青,裴俊霞.重癥顱腦損傷患者?？谱o(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(4):110.