氣管插管造成通氣量降低的原因及對策

李 霞 尚曉霞 馬江帆

河南洛陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū) 洛陽 471000

我院心外科于2008-06～2009-06共行心臟手術(shù)178例,術(shù)后患者均帶氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,其中8例因氣管插管護(hù)理不當(dāng)而造成通氣量降低,經(jīng)及時處理后,通氣量均恢復(fù)正常,現(xiàn)闡述如下。

1 臨床資料

本組178例中,8例因氣管插管致通氣量降低。痰痂阻塞1例,氣管插管脫出2例,氣管插管折曲3例（口腔內(nèi)折曲2例,口腔外折曲1例）,氣囊長期放氣2例。

2 通氣量降低原因分析

2.1 痰痂阻塞

2.1.1 氣道濕化不夠：人工氣道機(jī)械通氣的患者患者氣道不能充分濕化,呼吸道黏膜干燥可導(dǎo)致呼吸道機(jī)械性改變,降低呼吸道彈性,嚴(yán)重者可以造成肺不張及增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率,因此,保持呼吸道充分濕化非常重要[1]。使用機(jī)械通氣病人可以選用滴注濕化法和人工鼻濕化法。當(dāng)導(dǎo)管置入氣管中,口腔被迫張開,部分水分經(jīng)呼吸道散失,加之吸氧管吹入氧氣,使痰液干燥結(jié)痂；氣管插管時空氣未經(jīng)鼻部的過濾加濕而直接入氣道,同時氣管插管期間禁食水,氣道干燥,痰液可在內(nèi)壁等多處附著形成痰栓；氣管插管徑長30 cm,加接頭2～3 cm,我科采用氣管插管期間給予濕化藥液（0.9％NS 20 m L+α-糜蛋白酶4000 U）,微量泵1 m L/2 h持續(xù)泵入,藥液達(dá)到氣道內(nèi)量少,很難起到濕化稀釋痰液作用[1]。

2.1.2 有效吸痰不夠：氣道是非常敏感的,氣管插管由于麻醉藥物,氣管插管的刺激,使呼吸道分泌物增多,咳嗽反射減弱,纖毛運載系統(tǒng)受阻,呼吸肌無力等原因[4]造成咳痰無力,痰液積于內(nèi)壁阻塞氣道；目前部分吸痰管質(zhì)軟,很難適應(yīng)氣管插管弧度及長度,痰塊或痰液黏稠時則不能前進(jìn)；操作者吸痰深度不夠,氣管插管約長33 cm,吸痰時吸痰管需超過33 cm才能達(dá)到氣道內(nèi),小于此長度痰液在導(dǎo)管前端積聚,久之形成痰栓阻塞導(dǎo)管[2]。

2.2 氣管插管脫出本組2例均為患兒,1例為F4根治手術(shù)第1天,年齡5歲；另 1例為 VSD修補(bǔ)術(shù)后當(dāng)天,年齡 3歲。氣管插管脫出常發(fā)生于小兒,患兒年齡小、自制力差,置入氣管插管引起身體不適,往往使患兒在麻醉清醒后不能忍受,表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸急促,造成呼吸機(jī)通氣量及氣道壓力報警,加劇患兒恐懼、頭部及軀體強(qiáng)烈扭動,急于擺脫所處環(huán)境,勢必造成插管在氣管內(nèi)的移動,小兒氣管插管一般無氣囊或有氣囊但不充氣的特點,插管深度淺極易導(dǎo)致氣管插管脫出。F4根治手術(shù)患兒因插管淺,出現(xiàn)躁動咳嗽時脫出；VSD修補(bǔ)手術(shù)患兒因反復(fù)嘔吐時脫出,兩者均出現(xiàn)通氣量降低,氣道壓力＜5 cm H2O；前者由于心臟功能差、無自主呼吸、肌張力弱等因素,不具備拔管指征,故在麻醉下給予二次氣管插管；后者脫管后監(jiān)測生命體征穩(wěn)定未行二次插管。

2.3 氣管插管折曲氣管插管為中度塑料軟管,帶呼吸機(jī)后由于呼吸機(jī)管道的重力作用及管道外界力量的擺動,插管位置不當(dāng)及牙齒咬管易致氣管插管折曲。本組2例發(fā)生口腔內(nèi)彎曲,1例為口腔外彎曲,病人均出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、氣道阻力增高,呼吸機(jī)低通氣量報警。口腔外彎曲者易發(fā)現(xiàn),經(jīng)調(diào)整呼吸機(jī)管道的位置后,氣道恢復(fù)正常。2例發(fā)生口腔內(nèi)彎曲者,1例為牙齒咬管,囑其張開口腔后,氣道恢復(fù)正常；另1例在吸痰時,吸痰管下入受阻,經(jīng)喉鏡檢查口腔,調(diào)整氣管插管位置,患者以上癥狀消失。

2.4 氣囊開放氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足,對于危重病人往往不能忍受,護(hù)理過程均可能引起患者情緒改變[3]。本組2例患者均出現(xiàn)呼吸急促、煩躁、自主呼吸與呼吸機(jī)發(fā)生對抗、喉頭有痰鳴音,動脈血氣分析顯示二氧化碳分壓過高,充分吸痰后,喉頭仍有痰鳴音,檢查呼吸機(jī),顯示通氣量降低,排除呼吸機(jī)管道無漏氣情況下,發(fā)現(xiàn)氣囊呈開放狀態(tài),給予充氣后,喉頭痰鳴音消失,患者安靜,通氣量升高,復(fù)查血氣二氧化碳分壓,氧反分壓均正常。

3 護(hù)理措施

3.1 充分濕化備用合適的一次性氣管插管,以免緊急情況下置入不合適的插管,影響機(jī)械通氣或因來不及消毒而并發(fā)呼吸道感染,加重呼吸道通氣；加強(qiáng)呼吸道濕化,可采用間歇滴注濕化和持續(xù)滴注濕化兩種方法,使用微量泵（0.9％NS 5 m L糜蛋白酶4000 U濕化藥液以3～5 m L/h）將濕化液通過延長管接頭皮針管持續(xù)注入氣管插管內(nèi),使吸入氣體濕度達(dá)到60％～70％；觀察判斷痰液濃度,根據(jù)痰液濃度調(diào)節(jié)泵入量藥液,以保證藥液通過氣管插管達(dá)到氣道內(nèi),確保稀釋痰液作用,痰液稀薄,無嗆咳現(xiàn)象且呼吸平穩(wěn)為佳；加用超聲霧化吸入,2次/d,霧化法因霧粒較小,霧化穿透力強(qiáng),能有效抑制下呼吸道細(xì)菌的繁殖,并通過支氣管內(nèi)黏液-纖毛運載排除體外,這是濕化滴液達(dá)不到的。

3.2 及時吸痰機(jī)械通氣患者適時吸痰,護(hù)士每1～2 h聽診呼吸音,聽到痰鳴音或呼吸機(jī)氣道峰壓升高,監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度下降,提示大量痰液淤積在氣道,需立即吸痰,吸痰間隔予以純氧吸入或呼吸機(jī)氣囊膨肺,連續(xù)吸痰不超過5次,吸痰期間密切觀察病情變化,如有心率、血壓、血氧飽和度明顯改變,均要立即停止吸痰。有效排痰,機(jī)械通氣患者每1～2 h翻身1次,同時用利用手腕的力量拍患者兩肺,使痰液松動易排出,或應(yīng)用深度機(jī)械排痰機(jī)進(jìn)行機(jī)械排痰,利于痰液排出。氣管插管不應(yīng)大于72 h,患者呼吸道分泌物量多且黏稠,不易吸出時,應(yīng)及時醫(yī)生聯(lián)系考慮行氣管切開。

3.3 備好麻醉及搶救物品備用合適的一次性氣管插管物品一套,做好二次插管的準(zhǔn)備,防止延誤插管時間,對患者造成不可挽回的損失；關(guān)心體貼患兒,加強(qiáng)患兒的看護(hù),以愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心消除患兒精神身體上的痛苦,盡量避免不良環(huán)境因素的刺激,使患兒保持平靜,對短時間內(nèi)不考慮拔除氣管插管的患兒,可給予適量鎮(zhèn)靜；寸帶固定氣管插管,每天交接氣管插管外露長度,判斷插管有無脫出；吸痰時動作輕柔,壓力適宜,時間不超過15 s,盡量減少刺激,以免引起患兒劇烈咳嗽；患兒煩躁時,極易有手拔氣管插管,故必要時約束手腳,約束帶松緊適宜；一旦給予二次氣管插管,患者出現(xiàn)喉頭水腫從口鼻插管困難時,配合醫(yī)生行氣管切開,呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.4 預(yù)防插管折曲氣管插管各部位均可發(fā)生折曲,口腔處折曲多見,一般為患者體位改變,頭部扭動,呼吸機(jī)管道位置不當(dāng)引起。因此在體位或頭部位置改變后,需及時調(diào)整呼吸機(jī)管道的位置,保持氣管插管通常性。由于口腔閉和,膠布及寸帶的固定,口腔內(nèi)彎曲不易觀察,故應(yīng)定時檢查氣管插管。吸痰時,吸痰管下入受阻,氣道壓力持續(xù)增高,在排除痰液阻塞的情況下,應(yīng)考慮氣管插管是否折曲；病人若出現(xiàn)煩躁不安,牙齒咬管,試圖改變不舒適狀態(tài)時,應(yīng)向其講解氣管插管的重要性及行為可能造成的嚴(yán)重后果,效果差時,可給予鎮(zhèn)靜劑。

3.5 做好氣囊護(hù)理術(shù)后觀察氣管插管有無氣囊及氣囊的充盈狀態(tài),防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管黏膜損傷,放氣可導(dǎo)致肺泡通氣不足,應(yīng)及時充氣,氣囊壓力要適宜[2]。定時檢查氣囊是否有緩慢漏氣現(xiàn)象,并及時給予處理。及時清除氣囊上滯留物,方法：充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物；將簡易呼吸器與氣管插管連接,在患者吸氣末時,輕輕擠壓簡易呼吸器,以充分換氣；在患者開始吸氣時,用力擠壓簡易呼吸器,使肺充分膨脹,同時助手放氣囊,并在患者呼氣末時迅速充氣囊；再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。如此反復(fù)操作2～3次,直到完全清除氣囊上的分泌物為止。

3.6 人性化護(hù)理護(hù)理人員因意識到環(huán)境對患者的影響,通過語言、行為交流給予患者信息,讓患者明白“我們就在你身邊”,以減少患者孤獨感和恐懼感,進(jìn)而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理人員對患者更深層次的理解與感受,更好地全面制定護(hù)理措施,提供人性化護(hù)理服務(wù)。

肺通氣量是機(jī)械通氣過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標(biāo),氣管插管護(hù)理管理技術(shù)的高低,直接影響機(jī)械通氣治療的效果；實行氣管插管,是保持氣道通暢,有效的清除氣道內(nèi)分泌物,提供機(jī)械通氣的通路。熟練掌握氣道護(hù)理管理技術(shù),工作認(rèn)真細(xì)致,用心細(xì)致觀察病情變化,及時發(fā)現(xiàn)問題、及時防范、及時處理,杜絕因觀察了解不細(xì)致而出現(xiàn)差錯事故；進(jìn)行定期有計劃選派年輕護(hù)士到上一級醫(yī)院進(jìn)修,或組織短期專科業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn),提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)護(hù)理技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量,熟練掌握氣道護(hù)理管理技術(shù),從而減輕患者及家屬的痛苦,提高患者對我們護(hù)理工作滿意度。

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[3]楊曉秋,孟慶義.高級急診教程[M].北京：海哲出版社,2000：146.

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