后腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤手術

招活 龍云 吳江平 楊振淮 郭宇明 嚴文兵 夏旭輝

隨著現代影像技術的普及使早期腎腫瘤的發現率大幅度增加，臨床研究也已證實開放性保留腎單位手術治療早期腎癌的長期療效與根治性腎切除術相當［1］。隨著腹腔鏡設備的改進以及醫師手術技巧的提高，腹腔鏡下保留腎單位手術的出現就成為微創外科時代一個自然的發展結果。我院自2008年1月至2010年1月期間采用后腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術治療10例腎腫瘤患者，取得較好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例，男6例，女4例，年齡32～68歲。腫瘤位于左側8例，右側3例;腎中上極4例，腎中部外側共5例，腎下極1例。4例有患側腰酸脹感，無肉眼血尿及腰部包塊。6例為體檢時發現，術前均經B超、CT和(或)MRI等檢查，診斷為腎癌或疑為腎癌。腫瘤直徑2.0～4.0 cm，平均2.9 cm，術前化驗腎功能正常，常規行IVU檢查患腎及對側腎顯影良好。

1.2 手術方法 患者取健側側臥位，全麻，2例先行截石位放置患側雙J管，后改健側側臥位。后腹腔氣腹制備、套管置入方法和位置同參考文獻［2］。先將腹膜外脂肪剝離，注意辨認腹膜返折部，以避免打開腹腔。在靠近腰大肌處打開側錐筋膜，于腎脂肪囊外游離腎臟背外側及腹側，在腎臟背外側靠近腰大肌處游離腎動脈，將血管束帶穿繞腎動脈經B鞘卡引出體外，血管束帶套在肛管內備用，在A、B之間靠近B處再放入10 mm鞘卡(D點)，在A、D鞘卡進行操作。在腫瘤位置打開腎周脂肪，充分顯露出腫瘤。在距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處進行切除，切割的過程中助手邊向腎動脈處推肛管邊收緊血管束帶，部分阻斷腎臟血流，以創面無噴血視野比較清晰為宜。腫瘤切除后創面徹底電凝止血，再用生物蛋白膠噴撒創面。如已切入集合系統應縫合。腫瘤床多處隨機活檢送快速病理，如切緣陰性，創面內填塞止血紗布，用2-0可吸收線貫穿腎實質縫合。如陽性則行腎切除，留置引流管關閉切口。術后留置切口皮管2 d，留置導尿24 h，絕對臥床休息5 d。

2 結果

10例手術均獲得成功。手術時間120～180 min，平均150 min。副腎動脈阻斷時間18～40 min，平均25 min。術中出血量 50 ～110 ml，平均 70 ml。

術后病理檢查報告:腎細胞癌6例(其中透明細胞癌5例，顆粒細胞癌1例)，腎錯構瘤4例，腎細胞癌切緣均為陰性。平均術后住院時間9 d，無圍手術期大出血、繼發出血和尿漏等并發癥。隨訪3～12個月，復查B超及CT未見腫瘤局部復發、轉移，切口未見種植。靜脈尿路造影(IVU)提示患側殘腎顯影良好。

3 討論

隨著B超、CT、MRI等檢查手段的廣泛使用，越來越多的小腎癌得到早期診斷。目前絕大多數文獻報道都將位置表淺、以外生為主、位于腎周和直徑＜4 cm的腎腫瘤作為腹腔鏡下保留腎單位手術的選擇標準。考慮到多灶病變和復發問題，＞4 cm的惡性腫瘤不列為選擇適應證。與開放手術相比，腹腔鏡手術具有損傷小、恢復快等優點。10例手術均獲得成功。手術時間120～180 min，平均150 min。副腎動脈阻斷時間18～40 min，平均25 min。術中出血量50～110 ml，平均70 ml。隨訪3～12個月，復查B超及CT未見腫瘤局部復發、轉移，切口未見種植。靜脈尿路造影(IVU)提示患側殘腎顯影良好，取得較好的治療效果。保留腎單位手術的關鍵技術是腎實質創面的止血以及腫瘤切除和創面的縫合修復。我們采去只阻斷腎動脈，繞過腎動脈的阻斷，根據切除時腎臟創面出血的情況而隨時調節阻斷帶來控制腎動脈的血流，這樣在整個腫瘤的切除過程中腎臟有持續的血流，在一定程度上可以減少對腎臟的損傷。

總之，腹腔鏡下腎癌根治術以其術后痛苦小，恢復快等優點正成為腎癌的主要治療手段之一。相信隨著現代醫學技術的迅速發展，腎癌保留腎單位手術必將使更多的腎癌患者受益。

［1］王林輝.腎癌保留腎單位手術現狀.腫瘤學雜志，2005，11(3):161-162.

［2］郭宏鴦，周利群，李笑弓.后腹腔鏡腎癌根治性切除術10例.中華外科雜志，2004，42(14):892.