微創經皮腎鏡碎石術中護理潛在的問題及對策

何萍 陳潔

微創經皮腎鏡碎石術中護理潛在的問題及對策

何萍 陳潔

經皮腎鏡;護理問題;對策

微創經皮腎鏡碎石術由于安全、切口小、療效好、住院時間短而逐漸普及［1］，術中并發癥發生率為5% ～14%［2］。如何預防和減少并發癥，充分發揮微創、高效的治療特點已越來越受到重視。經皮腎鏡碎石術多數選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石臥位及俯臥位，需要變換體位，容易引起體位不良反應，術中需使用大量灌注液，容易引起呼吸循環功能改變和水、電解質失衡等內環境紊亂。本文總結我院2008年以來41例全麻下經皮腎鏡碎石手術，分析其中發生不良反應的病例，探討原因和相關護理處理措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例患者于全麻下行經皮腎鏡碎石擇期手術，其中男23例，女18例，年齡26～71歲。術前無心、肝、腦、肺器官功能障礙。

1.2 手術方法 手術采用氣管內全麻插管，麻醉成功后先取截石位行膀胱鏡下輸尿管逆行插入雙J引流管后再將體位轉換為俯臥位，然后在B超引導下定位，用細穿刺針插入腎盂，并通過針芯放入導絲，再以導絲作為引導用擴張器擴大通道，經此通道放入腎盂輸尿管鏡。直接觀察腎盂內的情況，使用氣壓彈道碎石機擊碎結石并使其隨灌注液流出。術畢放置腎盂引流管，傷口縫合一針，妥善包扎固定。

2 結果

41例患者手術順利完成，無并發癥，護理配合滿意。

3 護理潛在的問題

3.1 手術期體溫下降：(1)原因：①麻醉用藥的影響：經皮腎鏡手術采用聯合麻醉或全身麻醉，全身麻醉會造成患者體溫的大量流失，麻醉劑以劑量依賴方式抑制體溫調節;②室溫的影響：手術間的溫度常在18～25℃，麻醉下患者長期體表暴露，通過傳導輻射、對流等形勢使體溫下降;③患者本身的影響;④輸液的影響：由于手術時間比較長需要大量輸入液體使體溫下降;⑤灌注沖洗液的影響：經皮腎鏡手術需要在生理鹽水持續加壓灌注沖洗下進行操作。灌注量較大，液體使體溫下降。

3.2 手術體位變換 ①患者由平臥轉截石位變為俯臥位，體位的改變，易出現套管針脫出血管外;截石位時易損傷腘窩神經和腓總神經。

3.3 并發癥的預防 (1)常見的嚴重并發癥是感染，可能與輸尿管逆行插管、灌注液的沖洗及手術時間長、腎盂內壓過高等有關。發現引起感染的原因主要有：①患者自身因素，包括全身狀況和局部因素。全身狀況如年齡偏大、合并有糖尿病免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形合并有感染，如腎盂內感染或結石的炎性核心等。②手術因素。術中泌尿系統黏膜損傷、腎盂穿孔所導致的尿外滲;術中沖洗液壓力過高所致感染腎盂液的逆滲;手術時間過長等。(2)患者術中出現寒顫是常見的并發癥，除了麻醉藥物吸收反應外，還可能是結石合并感染的基礎上快速灌注沖洗造成腎內壓升高，細菌或毒素進入血液引起菌血癥或毒血癥。(3)出血，出血是最嚴重的并發癥之一［3］。

4 對策

4.1 保持手術間適宜的溫度和濕度。手術室溫度對保持患者體溫非常重要，增加手術室溫度可減少人體輻射和對流，防止體溫下降。保持術中輸液的溫度。灌注液在術前提前放入恒溫箱內加熱并保溫，恒溫箱溫度設定在37℃，根據手術需要隨時拿取。手術區的保護，由于大量的沖洗液使得手術者的手術衣和手術區域敷料的浸濕，造成潛在手術感染的危險和術后褥瘡的發生。我們使用3 L腦科手術膜粘貼在手術區域敷料上，使外流的沖洗液收集于袋內并順袋流入放置于手術床旁的污物桶中，既保持了手術區域及地面的干燥清潔，避免了感染的機會，又有利于碎石的收集。

4.2 患者多次變換體，護理人員在擺放體位時注意患者安全，避免推、拖、拉，防止患者皮膚完整性受損和硬膜外導管或氣管套管及套管針脫出。截石位時，腘窩部墊以棉墊保護，以免損傷腘窩神經和腓總神經。俯臥位時，下腹部墊高，雙小腿下方墊一軟枕。注意保持呼吸道通暢，同時注意患者四肢循環，踝關節保持功能位。

4.3 嚴格無菌技術操作 我院腔鏡器械滅菌采用環氧乙環滅菌，比過去的戊二醛浸泡更合無菌要求。手術切口采用3L腦科手術膜粘貼在手術區域敷料上，能將溢出的灌注液全部回收流入到下面的桶內，保證手術敷料的干燥，減少手術感染的發生。

4.4 加強術中巡視 巡回護理人員應熟練掌握所用儀器器械的使用方法和常見故障的處理。術中護理人員要加強巡視，隨時關注儀器器械的使用情況，發現問題及時解決，以免延長手術時間。在碎石過程中，由于要用大量的生理鹽水灌注沖洗。因此，護理人員要要及時添加生理鹽水，保證灌注管內不要進空氣，以免氣泡進入腎內影響腎鏡術野的清晰。同時，還要注意觀察患者的生命體征，防止水中毒出血等并

發癥的發生。

［1］ 金大社，黃煜，粱明華，等.微創經皮腎鏡取石術的臨床應用.臨床泌尿外科雜志，2005，20(5)：312-313.

［2］ 劉忠澤，李世俊，張福慶.微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析.中華泌尿外科雜志，2006，7(1)：21-23.

［3］ 何燦，錢衛紅.經皮腎鏡碎石術治療腎結石患者的護理體會.中華現代護理學雜志，2007，4(8)：699-700.

537000 廣西玉林市紅十字會醫院