宮腔鏡在剖宮產切口瘢痕妊娠中的治療進展

朱潔

宮腔鏡在剖宮產切口瘢痕妊娠中的治療進展

朱潔

目的探討宮腔鏡在剖宮產切口瘢痕妊娠中治療進展。方法 分析我院婦科收治的7例經宮腔鏡診治的剖宮產切口瘢痕妊娠患者。結果7例患者均經宮腔鏡檢查明確診斷。預處理后宮腔鏡直視下徹底清除妊娠組織，必要時創面電凝止血。結論宮腔鏡用于切口瘢痕妊娠的診治優勢顯著。

剖宮產術;瘢痕子宮;妊娠;宮腔鏡

剖宮產切口瘢痕妊娠(CSP)是一種罕見而危險的異位妊娠。隨著剖宮產率的升高，近10年來CSP發生率顯著升高，占所有異位妊娠的6.1%［1］。本文對7例經宮腔鏡診治的剖宮產瘢痕部位妊娠患者進行臨床總結，以期為該病的認識和診治水平提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008～2010年收治的7例剖宮產切口瘢痕妊娠患者，剖宮產次數1次的4例，2次的2例，3次的1例，均為子宮下段橫切口。7例患者中尿妊娠試驗均陽性，孕齡5～11周，血β-HCG值(316-16500U/L)平均為2134U/L。彩超提示：子宮前壁峽部明顯膨隆，其內見雜亂回聲，其中2例可見變形胚囊，1例見胚芽及原始心搏，局部肌層變薄伴血流信號增多。B超檢查可疑CSP經宮腔鏡檢查而確診。

1.2 所用儀器 宮腔鏡為日本OLYMPUS4000系列，外鞘直徑4.5～9 cm，膨宮介質為5%葡萄糖液，膨宮壓力為90～120 mm Hg。

1.3 治療方法 7例患者均入院治療采用硬膜外麻醉，治療前常規化驗。①先期藥物治療：米非司酮片、甲氨蝶呤按標準聯合應用;②1例患者為乙肝大三陽，肝功能明顯異常，先給保肝治療10 d，肝功能改善后行子宮動脈栓塞術;③1例患者入院時外院已給予藥物治療10 d，因陰道出血仍較多，行子宮動脈栓塞術。7例患者5天后復查超聲及血β-HCG值下降或降低水平時，在宮腔鏡電視系統引導下，觀察妊娠囊位置及大小，通過鏡下鉗夾，吸取組織，電切環輕柔剝離及切除病灶，滾球電凝止血，進一步清除及破壞殘留絨毛組織。對術中出血量多者可采用一次性氣囊導尿管插入宮腔向氣囊內注入生理鹽水40 ml壓迫子宮峽部，陰道內填塞紗布，出血多能明顯停止，術后48 h取出。術后應用抗感染促宮縮對癥治療。

2 結果

6例病灶宮腔鏡手術順利完成，1例病灶侵蝕較深，超聲顯示明顯凸向漿膜下，為避免術中穿孔，大部分病灶切除后繼續住院觀察，術后10 d復查，超聲提示殘留組織較少，任其自行吸收，血β-HCG正常出院。7例手術中無子宮穿孔及水中毒發生，手術時間10～30 min，出血10～200 ml。術后病理可見絨毛、退變絨毛或蛻膜組織。術后5 d復血β-HCG水平明顯下降或正常，超聲提示包塊明顯減小或消失者可出院。術后復查均證實子宮恢復良好，術后26～56 d恢復月經來潮。2月后再行宮腔鏡檢查：宮腔內空虛，形態正常，雙側宮角顯示。

3 討論

CSP的治療目前尚無準確的結論。甲氨蝶呤可有效殺死胚胎滋養葉細胞，破壞胚胎組織，米非司酮則使絨毛和蛻膜組織壞死，兩種藥物聯合可使血β-HCG迅速下降病灶血流減少，可減少術中剝離及切除組織后創面出血，同時米非司酮可擴張軟化宮頸，避免術中宮頸擴張導致出血的危險。2例行子宮動脈栓塞術，動脈栓塞可有效的控制血管損傷導致的出血。最后利用宮腔鏡技術電切電凝瘢痕部位妊娠物，可使病灶剝脫消失較快，血β-HCG下降迅速至正常。總結以下優點：①可以直視宮腔，定位準確，對子宮內膜損傷相對較小;②對于出血多者直接創面電凝止血，效果確切;③可彌補單純藥物治療時包塊消退慢，出血時間長，易感染的不足;④術中如同時發現有宮腔、宮頸小息肉，并鏡下治療;⑤與開腹或腹腔鏡病灶切除及修補相比，手術時間短、創傷小、無切口、恢復快;⑥術中超聲監測，可以避免子宮穿孔及盆腔內臟器官損傷等嚴重并發癥的發生。

超聲是子宮瘢痕處妊娠診斷的首選技術，但宮腔鏡檢查可用與宮頸妊娠、子宮峽部滋養細胞腫瘤、及早孕流產等情況鑒別［2］。對于超聲檢查不典型的患者，行宮腔鏡檢查可直視下全面了解宮腔及宮頸情況，定位準確，安全，創傷小，宮腔鏡是迄今為止唯一能夠直觀、準確地觀察宮腔病變的儀器，是診斷宮腔內疾病的金標準［3］。CSP預防的臨床建議，最根本的措施是嚴格掌握剖宮產適應證，降低剖宮產率，保證剖宮產手術質量，減少切口感染、愈合不良的機會。

［1］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issue in management.Ultrasound Ousted Gynecol，2004，23(3)：247-253.

［2］ 楊小蕓，劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(8)：584-586.

［3］ 段華.宮腔鏡應用范圍變化及發展趨勢.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(11)：650.

450007鄭州市中心醫院婦產科

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