異位闌尾炎的診斷治療臨床分析

鄧海松

異位闌尾炎的診斷治療臨床分析

鄧海松

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，正常情況下診斷并不困難。但是，由于闌尾本身解剖位置變異引起的異位闌尾炎，在臨床癥狀及體征上就會出現復雜多變的特點，致使術前診斷困難而延誤治療，往往會加重病情甚至產生嚴重的并發癥和手術后遺癥。診斷不難，但異位闌尾炎由于位置的變異，引起的臨床癥狀和體征復雜多變，在術前常不易確診，而造成手術失誤。

1 異位闌尾炎原因及類型

在第6周的胚胎，中腸遠側支對系膜緣出現一個錐形盲囊，即盲腸和闌尾的原基。盲囊的尖端漸成長為闌尾。于第10周，臍帶內的中腸返回腹腔，開始逆時針方向旋轉。出生時共旋轉270°，原左下方的盲腸和闌尾旋轉到右髂部。如中腸不旋轉或旋轉不全，盲腸和闌尾則位于左下腹或旋轉途中的某一部位，即形成異位闌尾。異位闌尾的另一原因是中腸固定不完全導致盲腸和闌尾處于游離狀態。臨床上異位闌尾炎多見于下列5種類型：(1)高位闌尾(又稱肝下闌尾);(2)腹膜外位闌尾;(3)漿膜下闌尾(又稱壁內闌尾);(4)左腹部闌尾;(5)盆位闌尾。

2 異位闌尾炎的診斷

由于特殊類型的闌尾位置不局限于右下腹，當其發炎時，缺乏典型的轉移性右下腹痛及右下腹的固定壓痛點，給早期診斷帶來困難，也往往因此失去最佳的手術時機，同時并發癥增多。通過臨床觀察，我們發現異位闌尾炎也有一定的規律性，早期診斷的關鍵是詳細詢問病史，仔細觀察病情，認真分析各種臨床癥狀和體征，正確認識轉移性腹痛和伴隨癥狀在診斷中的價值等類型。異位闌尾炎的特點是轉移痛，其表現為腹痛是轉移性的，不是擴大的［1］。腹痛轉移需要一定的時間，長者可達1～2 d，但最短不少于1 h，如腹痛開始數分鐘或十幾分鐘就發生轉移痛，是急性異位闌尾炎的可能性就不大。同時異位闌尾炎多數有不同程度的厭食、腹脹、惡心、嘔吐等消化道表現，尤其伴有厭食者對診斷有一定的價值，如腹痛患者食欲良好，應慎重考慮闌尾炎的診斷。對非右下腹麥氏點的壓痛，應根據壓痛、反跳痛、肌緊張等特點，首先考慮為炎癥引起，進一步排除穿孔、相鄰臟器炎性改變的可能，可行有針對性的B超、腹部平片、腹部透視、CT等檢查，對原因不明固定的壓痛均應考慮異位闌尾炎的可能，不一定強調有典型表現時才考慮闌尾炎的診斷。但對于無轉移性腹痛的異位闌尾炎，診斷要困難得多。B超檢查不但有助于排除膽道、泌尿、婦產科的疾病，且不受闌尾位置影響，對異位闌尾一旦顯影就可以診斷，可作首選。腹部平片及CT檢查可做B超檢查難以診斷時的補充。腹腔鏡既有診斷又有治療的雙重作用，有條件者可廣泛開展應用。對少數難以確診的患者可作剖腹探查。①轉移性腹痛。疼痛從臍周或上腹部轉移至腹部其他部位。但這種轉移不是擴大，而是原部位疼痛消失。疼痛轉移間隔時間至少2 h以上。②腹部出現局限性疼痛、肌緊張、甚至反跳痛。③惡心、嘔吐、體溫升高等全身性反應，白細胞總數及中性粒細胞升高。

3 異位闌尾炎的治療

異位闌尾炎明確診斷者，原則上應盡早手術治療。對于未明確診斷者應在積極抗感染治療的前提下，嚴密觀察病情變化，若出現全身感染中毒癥狀及明顯腹膜刺激征，應及時中轉手術。在切口選擇方面，對于能明確闌尾位置的患者可做闌尾位置腹部就近切口，其他患者選擇右腹直肌切口或右下腹部旁正中切口較為合適，便于術中做切口延長。異位闌尾炎手術成功的關鍵在于術中如何找到闌尾。尋找異位闌尾的方法是：先找到升結腸，然后沿結腸縱肌向下追蹤，在腹中或盆腔均可找到。如盲腸在腹膜后，則打開后腹膜，可找到闌尾。詳細檢查不能發現升結腸時，結合體征，在右側要考慮盲腸未降落而位于肝下，此時要果斷地延長切口，暴露右、中上腹，然后在回盲部找到闌尾。活動盲腸在腹腔內的位置不固定，但多數仍在右下腹，至少升結腸仍固定在右側腹后壁，探查時手指沿右側腹壁平臍或稍上的位置摸到腹膜返折及相連的腸管則為升結腸，然后探查盲腸及闌尾。有時找到回盲部后仍不能找到闌尾，此時要考慮是少見的壁內闌尾或腔內闌尾，結合回盲部有炎癥水腫，在水腫嚴重部位打開漿肌層，多數能找到闌尾，但尚有極少見的錯位闌尾或腸系膜內闌尾，仍需仔細查找。若以前未行闌尾切除術，回盲部仔細探查不能找到闌尾，同時回盲部附近有較多膿液，應考慮闌尾自然消失的可能。但對此診斷要慎重，防止漏診造成不良后果。值得一提的是對于與腹主動脈或者髂血管嚴重粘連的闌尾手術時應耐心仔細地分離，否則易造成難以控制的大出血。對于腹膜后的闌尾炎手術時要防止損傷輸尿管。總之，及時診斷與治療是減少異位闌尾炎并發癥的最重要方法。

［1］ 劉生軍.異位闌尾炎早期誤診臨床分析.臨床誤診誤治，2005，18(9)：646.

151100黑龍江省肇東市中醫院