肱骨近段鎖定板結合植骨治療肱骨外科頸Ⅱ、Ⅲ型骨折療效觀察

李家德 陳榆 鐘永祥 林曉 辛偉光 付新美 吳永輝 黃楊 顏靈松

肱骨外科頸位于解剖頸和大小結節之下2～3 cm處，為肱骨解剖上的薄弱區，容易骨折；骨折后局部血腫，并可伴肩袖損傷，周圍軟組織易出現粘連，尤其是粉碎性骨折，治療方法雖多但療效不一。我科自2004年5月至2008年8月，采用切開復位內固定加植骨治療外科頸Ⅱ、Ⅲ型骨折21例，效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組21例肱骨外科頸骨折，左側8例，右側13例；男性13例，女性8例；年齡41～78歲。21例均為涉及外科頸伴有不同程度移位的閉合性骨折。所有患者入院后均行常規前后位、穿胸位、軸位X線攝片及CT檢查。按Neer分型標準[1]，骨折類型包括Ⅱ型5例，Ⅲ型16例；其中二部分骨折5例，三部分骨折10例，四部分骨折6例。受傷至手術時間6 h～7 d。

1.2 手術方法

患者半坐臥位，麻醉后，取肩關節前內側弧形切口，行三角肌、胸大肌間入路。找到三角肌前緣和胸大肌之間的頭靜脈，將頭靜脈連同胸大肌一起牽向內側，將三角肌牽向外側。暴露骨折端，清除骨折端血腫，將骨折復位，根據肱二頭肌長頭腱溝[2]及鋼板放置處骨折斷端位置判斷骨折的對位，以及是否存在旋轉。對位正確后，用2枚克氏針臨時固定，對骨缺損者均取髂骨塊植骨。C型臂X線機透視見復位良好后，將適當長度的鎖定加壓鋼板置于肱骨大結節頂點下5 mm，結節間溝后緣10 mm處，外展肩關節見無撞擊后，在骨折近端使用鉆頭導向器引導鉆孔，肱骨頭一般擰入3～4枚鎖定螺釘，螺釘長度以不穿過關節面為宜。骨折遠端根據情況，選用皮質骨螺釘或鎖定釘固定。檢查關節囊及肩袖，如有損傷予以同期修復，將其固定在接骨板的縫合孔上。活動肩關節以檢查固定是否牢靠，放置負壓引流逐層關閉切口。術后患肢用三角巾懸胸前置肘關節于功能位，術后第2天進行腕、肘關節活動，術后2周逐步進行肩關節功能鍛煉。

2 結果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間0.5～1.5年，平均6個月。 術后 2周或出院前、術后 1、3、6、12個月予以功能評分并行X線檢查；隨訪結果按Neer百分制評分法[3]，優13例，良5例，可2例，差1例，優良率85.7%。本組患者切口均一期愈合，無神經、血管損傷等并發癥。

3 討論

肱骨外科頸位易發骨折。骨折移位直接影響結節間溝的平滑，易使肱二頭肌長腱及附近軟組織發生粘連，長期固定易致肌肉萎縮，發生凝肩。因此，應分析骨折類型，要求解剖復位，在固定穩妥的基礎上保持適當活動，以恢復肩關節功能。

3.1 治療方法選擇

對于肱骨外科頸骨折治療方法多樣，非手術治療一直占據重要地位，而移位的肱骨外科頸骨折，則多需手術治療[4]。傳統的手法復位肱骨外科頸夾板、外展架或外展位石膏托固定、三角巾懸吊，對無移位的Ⅰ型骨折通常可以取得比較好的療效，但對部分移位骨折尤其是Ⅱ、Ⅲ型骨折,可能因軟組織嵌入骨折端、肌肉牽拉等因素而導致復位失敗,難以達到穩定固定，需要患肩長時間制動，易留下畸形愈合及不同程度的肩關節功能障礙。有學者認為，即使骨折無移位，也主張早期手術治療[5]。早期的克氏針張力帶鋼絲螺釘內固定僅能對肱骨頭本身進行固定，術后長時問的外固定，難以早期開展有效的功能鍛煉；而普通鋼板內固定，術中剝離骨膜較多，易破壞骨折部位和肱骨頭的血運，增加肱骨頭缺血壞死的可能性；且普通鋼板置于肱骨近端外側靠上時易發生肩峰下撞擊，導致外展困難；置于靠肱骨近端內側時損傷更大，易使內旋受影響。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板的優點

肱骨近端鎖定鋼板能有效固定和開展早期功能鍛煉，使骨折愈合與關節功能鍛煉同步。接骨板不必與骨皮質接觸，不剝離附著于骨上的軟組織，最大限度減少了手術對局部血供的影響，有利于骨折愈合和減少肱骨頭缺血壞死的發生，特別適用于肱骨外科頸Ⅱ、Ⅲ型骨折及伴有骨質疏松患者的治療。鎖定鋼板系統如髓內釘、外固定支架一樣，是一種彈性的內固定支架，不直接對骨膜血液供應加壓，有效減少了對骨折部位的血腫及骨折愈合的干擾，有利于骨折的愈合。近端弧度是按肱骨頭的解剖位置設計，能夠有效地固定肱骨近端骨折的較大骨塊（包括大、小結節等），其近端螺釘交叉狀固定不會因肱骨頭松質骨過松或有骨折而降低固定強度；縫合孔有助于鋼板臨時固定和骨塊與肩袖修補時的縫合固定[6]。本組用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸Ⅱ、Ⅲ型骨折21例，術后效果較好，無嚴重并發癥發生。

3.3 對骨缺損的處理及操作技巧

針對失敗病例的研究證實，骨折未解剖復位，骨缺損未Ⅰ期植骨，尤其是在壓力側，是鋼板內固定失敗的主要原因之一[7]。其次，因肱骨近端骨折可造成肱骨頭血運受損，易導致肱骨頭缺血壞死[8]。對骨質疏松及骨塌陷缺損者，我們給以骨折近端打壓植骨，既可增強松質骨螺絲釘的把持力，以減少術后內固定松動的發生，又可在一定程度上支撐塌陷骨面。本組病例均取同側髂骨植骨，修剪成長條狀，遠端置于遠折端髓腔，近端盡可能填充缺損區，以髂骨塊雙側皮質形成強有力橋接支撐。在準備植骨條時盡可能保留足夠大直徑，以緊緊打入遠端髓腔為宜，同時鉆孔時可調整入釘方向，使得螺釘能穿越植骨條與遠端皮質成一體固定，以增加穩定。

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