抑郁與抗抑郁藥物干預策略探討

韓萬隆 ，王皓宇，王 蕾，王守琴

(1.安徽省蚌埠市第一人民醫院，安徽 蚌埠 233000; 2.安徽省蚌埠市第三人民醫院，安徽 蚌埠 233000)

近年來心身疾病逐漸增多，嚴重威脅著人類健康和社會的和諧穩定。據《中國精神衛生工作規劃(2002－2011)》，我國13億人口中，嚴重精神疾病患者達1600多萬，存在不同程度精神或心理障礙需要專業人員干預者達1.9億人。心身疾病的治療和康復，已成為各國普遍重視的公共衛生問題。在此就抑郁和抗抑郁藥物干預作簡要論述。

1 抑郁的“孵化”過程

越來越多的證據表明，精神、心理、社會因素是現代社會中抑郁發生的重要條件[1]。在現代社會生活中，面對有限的機會、處于劣勢和壓抑的環境均可令人產生郁悶情緒，可能會發展到難以控制的精神和情緒憂慮狀態，持續存在的過度悲傷和焦慮猶如一張網，緊緊地束縛著本已脆弱的心靈，長期得不到有效疏導，心里埋下的抑郁陰影將慢慢“孵化”，形成應激性疾病、身心疾病等。在相對封閉的情境中，抑郁者不能自行驅散，無法抒發和表達自己的情感，無盡的憂慮、無趣、軟弱和枯竭以及消耗生命的方式使其幾乎在緊迫的責任和要求面前完全無能為力。自殺往往是在完全絕望時采取的一種逃避行為的極端表現。一些人試圖自殺，是因為難以忍受身體和精神疾病的痛苦[1－2]。心理健康與心理疾病的發生是一個連續體，身體、心理和社會環境因素的相互作用互為因果。心理學認為，心理疾病的原因源于個體，壓力性生活事件較多或自身恢復能力較差，是發病的因子之一，受個人所處的環境、壓力水平和自我緩解能力的影響，認知程度與個體應對、身心反應等差異較大。隨著生物醫學模式的轉換，精神、心理、社會因素引起的疾病越來越多地受到關注，有關三者的有機聯系及其內在機制的研究愈加深入。有學者認為，某些環境因素會對抑郁產生一定的影響，某些遺傳傾向與易發生抑郁存在一定的聯系，在嚴重抑郁中較為明顯。生物醫學認為，生理結構存在畸形[3]或功能缺陷[4]，遺傳因素的影響和意外傷害等是抑郁發病的基礎。祖國醫學則認為，“喜怒憂思悲恐驚”七情可以自我調節臟腑機能，維持著生理平衡，情感刺激若持續超過生理調節限度，便可導致平衡失調，引發臟腑氣血逆亂、營衛不和而致病。抑郁癥屬“郁癥”“臟躁”等范疇，為情志之病，為肝氣郁結、氣機不暢、氣血逆亂、陰陽平衡失調所致。

2 抗抑郁藥物干預的必要性

2.1 抗抑郁藥物治療的背景因素

當一個人向重要生活目標努力時，遇到障礙而不能自我驅散巨大的擔憂和焦慮，即遇到心理危機困擾時很可能會產生情志障礙，而這種心理障礙就需要尋求及時的外援干預。心理學、社會學和醫學對心理疾病各持有不同的干預方法，當前的心理健康服務中，往往以生物醫學模式為基礎，將社會和心理因素作為抑郁發生的背景因素。因此，藥物治療是最常見和成熟的醫學干預方法，醫學實踐中，心理干預和藥物干預并存[5]，藥物治療依然是主流。

Aobet等研究表明，抑郁是通過大腦細胞受體部位去甲腎上腺素的傳遞錯亂導致的，通過使用藥物干預大腦內部化學物質的水平，矯正腦部特定區域的化學物質失衡狀態，促使腦部功能達到生理平衡來改善機體不適應癥狀，是藥物治療的基礎。臨床實踐表明，藥物可以減輕患者的壓力、情緒錯亂和過度興奮等癥狀，及時的藥物治療可干預抑郁的轉歸，有利于患者軀體在變換的環境中維持機體的自穩態，增強機體的適應能力，經過藥物治療，許多病情嚴重的患者不再抑郁，并開始學會理智地對待生活。中醫則注重于心理干預，《內經》曰:“精神進志，故病可愈，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。”藥物則主張以疏肝解郁、清心安神、調和陰陽為主。

2.2 常規使用的抗抑郁藥物

抗抑郁藥物主要用于治療抑郁或抑郁狀態，如內因性抑郁、惡劣心境障礙、自主性抑郁以及一些器質性抑郁等。該類藥物大多通過抑制腦內5－羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取或單胺氧化酶的活性，減少腦內5－羥色胺和去甲腎上腺素、氧化酰胺降解，使腦內受體部位5－羥色胺和去甲腎上腺素含量增高，促進突觸傳遞而發揮抗抑郁活性[6]。根據其化學結構或藥理活性，目前常用的治療藥物可分為兩類。一類是傳統抗抑郁藥，如三環類的丙咪嗪、氯米帕明、曲米帕明、阿米替林、多塞平等，四環類的馬普替林、米安色林、米塔扎平等，主要適用于內因性抑郁、惡劣心境障礙、反應性抑郁等，單胺氧化酶抑郁劑中的嗎氯貝胺、托洛沙酮等主要用于三環類治療無效的患者;另一類是新型抗抑郁藥，如選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、茚達品等，既可用于治療，又可用于預防復發，且安全性好、用藥方便[7];傳遞機制的其他類，萘法唑酮、文拉法辛、安非他酮、曲唑酮等，適用于焦慮、激越、睡眠障礙及選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑不能耐受者;中成藥類，如具有寧心安神功效的養血安神片、安神補心丸、寧心片等，可供辨證選用。在抗抑郁藥大類構成中，5－羥色胺再攝取抑制藥目前在臨床應用最多[7]。

2.3 抗抑郁藥物的療效和毒副作用

藥物治療是有利有弊的干預措施，藥物可以直接幫助患者減輕疾病的某些癥狀，但長期使用會導致藥物成癮、心理依賴等藥源性不適，同時又會因藥物的毒副作用而產生不良反應，常規一般采用少于推薦劑量和更短的療程，多數患者都會從干預中獲益。三環類、四環類為臨床首選，其半衰期長，通常以睡前劑量為主的方式給藥，可有效改善抑郁癥狀，經過急性期的抗抑郁治療后，再給予低于有效治療量的維持量，緩慢逐步減量至停藥;常規劑量下可出現口干、便秘、視物模糊、頭暈、體位性低血壓、嗜睡、體重增加等副作用[6]，發生的頻度及嚴重程度與劑量和血藥濃度呈正相關[1]。單胺氧化酶抑制劑為二線藥物，對伴有睡眠過多、食欲和體重增加的非典型抑郁或輕癥抑郁或焦慮抑郁混合狀態效果較好[1]。氟西汀是最早上市的5－羥色胺再攝取抑制劑，半衰期較長，一般不會發生停藥反跳，其療效、依從性是臨床較為滿意的抗抑郁藥，與舍曲林療效相當，但舍曲林的不良反應發生率較低。舍曲林可同時改善抑郁、焦慮和軀體化癥狀，并能改善抑郁患者的認知功能，主要的不良反應是頭痛、失眠、惡心、震顫和激越。新型抗抑郁藥物與傳統藥物療效相當，但毒副作用較輕。曲唑酮、萘法唑酮適用于伴焦慮激越、睡眠障礙者，可導致頭暈、失眠、惡心、流感樣癥狀[1]。米胺色林有引起粒細胞減少的報道。多巴胺系統穩定劑阿立哌唑合用文拉法辛治療難治性抑郁癥的療效優于單用文拉法辛，且耐受性好[8]，文拉法辛可出現撤藥反應。安非他酮尚有誘發癲癇的報道，當引起重視。

3 對相關問題的探討

精神疾患具有慢性化和致殘的特點，會對人們生活造成很大的影響，給社會、國家和患者造成很大負擔[9]。目前的醫療衛生服務水平還難以滿足對所有心身疾病患者進行有效管理和徹底治療的社會衛生需求。隨著人類物質文明的進展，人們對身心舒適的要求也隨之提高，迫切需要減輕那些因環境因素、機體內在因素以及心理、社會因素導致適應機制失效而產生不同程度軀體、心理障礙者精神上的痛苦，以追求心理上的舒適和健康。

心理具有主客觀雙重屬性，在客觀條件下產生，其過程包括認識、情緒和意志3個過程。干預是在人們日常生活危機中處于最高痛苦的時刻提供最深度的幫助，即在一個人憂慮達到極點、迫切尋求外援幫助時，及時給予適宜的干預，以便其安然無恙地度過充滿危險和不可預知的生活難關。不同的文化對于身體、心理、社會環境之間的關系持有不同的觀點，社會及心理干預可以不同程度地改善抑郁者的心理健康水平。醫學介入是一種社會進步，社會及心理干預與醫學干預并不相互排斥，其相互作用或許更容易獲取成功。針對抑郁，使用抗抑郁藥僅僅是多種治療方法中的一個組成部分，不能單獨依賴。一項對藥物和解決問題兩種療法的隨機對照試驗結果表明，兩種方法沒有明顯區別。一位飽受抑郁癥之苦的精神科護士也曾表示，對一個抑郁患者來說，沒有任何專業人士能比得上家人和朋友，他們的關心、支持與幫助能促進病情恢復。抑郁初發時，患者通常對任何事物慢慢失去興趣，沒有企盼，更沒有自信，甚至發展到對一切都無動于衷，這時非常需要家庭的關愛和親友的耐心溝通以及社會群體的關注和理解，人們的熱情關注、朋友間的頻頻交往、社會的溫暖甚至勝于任何藥物。預防疾病并不是建立一種道德規范，也不是維持人與人或人與超自然力之間的理想的和諧狀態，而是靈活的有樂趣的生活。在抑郁癥的治療中，抗抑郁藥物受到諸多主客觀條件的制約，臨床干預方案中基本藥物的應用同樣受到諸多因素限制，這些問題需要客觀理智地對待，根據個體差異選擇，以利患者身心健康。

[1]郝 偉.精神病學[M].第4版.北京:人民衛生出版社，2002:10，111，176，219－221.

[2]王東坡，賴根譯，夏朝云.抑郁癥自殺行為的相關危險因素研究[J].中國神經精神疾病雜志，2002，28(2):88－89.

[3]Ballmaier M，Narr KL，Toga AW，et al.Hippocampal morphology and distinguishing late－onset from early－onset elderly depression[J].Am J Psychiatry，2008，165:229 －237.

[4]Pariante CM，Lightman SL.The HPA axis in major depression:classical theories and new developments[J].Trends Neurosci，2008，31:464－468.

[5]The World Health Organization.The World Health Report 2004[M].Geneva:World Health Organization，2005:127－131.

[6]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第16版.北京:人民衛生出版社，2007:286－299.

[7]徐華娥，馮 琳，戴惠珍，等.長江流域6城市2006－2008年抗抑郁藥應用分析[J].中國新藥與臨床雜志，2010，29(5):373－377.

[8]杜 彪，向智國，劉友玲.阿立哌唑合用文拉法辛治療難治性抑郁癥[J]. 中國新藥與臨床雜志，2008，27(10):762 －764.

[9]江開達.精神病學[M].北京:人民衛生出版社，2005:239－240.