鼻中隔矯正術失敗后再次鼻內鏡下綜合處理

韋樹春 黃天勇 劉為綱 陳健 鄧寶

·臨床交流·

鼻中隔矯正術失敗后再次鼻內鏡下綜合處理

韋樹春 黃天勇 劉為綱 陳健 鄧寶

我科對87例鼻中隔矯正術失敗患者再次在鼻內鏡下綜合處理下鼻甲和鼻中隔，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2003年2月至2008年2月，我科收治的鼻中隔矯正術失敗患者87例，其中男性61例、女性26例；年齡16～65歲，平均37歲；病程1～13年。患者均有不同程度鼻塞，或頭痛、鼻出血、嗅覺障礙等。所有患者都行鼻內鏡檢查和鼻竇CT冠狀位掃描，發現鼻中隔高位偏曲21例，后段偏曲19例，鼻底偏曲11例，有38例偏曲同時伴對側下鼻甲肥大，36例鼻中隔矯正徹底，但一側或兩側下鼻甲肥大。

1.2 方法 對鼻中隔矯正徹底，一側或兩側下鼻甲肥大的患者，通過CT檢查和用麻黃堿收縮下鼻甲，確診為下鼻甲骨性肥大21例、下鼻甲黏膜肥厚15例。對前者行下鼻甲成形術，對后者行下鼻甲低溫等離子射頻消融術。對51例鼻中隔偏曲患者，選擇表面麻醉加局部麻醉，分別選擇黏膜切口部位：鼻中隔高位偏曲，采用偏曲部下緣上方2～3 mm切口；鼻中隔偏曲在后段，采用偏曲前緣后方2～3 mm切口；偏曲在鼻中隔底部，采用偏曲部上緣下方2～3 mm切口。充分游離殘余偏曲軟骨或骨質，切口沿偏曲部位邊緣延長，長度依據偏曲部位而定；完全暴露殘留偏曲的軟骨或骨質后，將其切除或分次咬除。對中后段特別尖銳孤立的棘狀突起，對側尚平坦者，分離骨棘側鼻中隔黏骨膜后，用平鑿直接將其鑿去；不需分離對側鼻中隔黏膜。矯正鼻中隔后，對38例偏曲同時伴有下鼻甲肥大的患者，20例行下鼻甲成形術、18例行下鼻甲低溫等離子射頻消融術。

1.3 療效判定標準[1]療效評定參照李學佩提出的標準。

2 結果

本組87例患者均順利完成手術，隨訪3～24個月，主觀治愈率81%(70/87),好轉率19%(17/87)，總有效率100%。治療的下鼻甲容積較前明顯縮小，鼻腔通氣好，總鼻道較前增寬，創面愈合好，黏膜光滑。術后無鼻腔粘連、鼻中隔血腫、穿孔及鼻梁塌陷等并發癥。

3 討論

前次鼻中隔手術失敗的具體原因有：①傳統的額鏡或頭燈下，受光源照明不足影響，視野狹小，對高位、鼻底、后段的偏曲往往矯正不徹底，只作部分矯正；②雖然使用鼻內鏡，但術者經驗不足，對偏曲程度較重的或多個部位的偏曲認識不足，也只進行了部分矯正；③對肥大的下鼻甲未予處理。再次進行鼻中隔矯正術應在鼻內鏡直視下進行，直視手術具有如下優點：①視野清晰，明視下操作，可按偏曲部位靈活選擇切口部位，視具體情況決定手術切口，避免不必要的黏膜損傷；②術中操作準確，不易造成黏軟骨膜或黏骨膜撕脫，避免術后鼻中隔穿孔等并發癥的發生；③術中出血相對較少，術后恢復快；④切除最少量的組織，利于恢復鼻腔功能；⑤手術相對安全，痛苦小，有利于鼻腔正常解剖結構的保留。

再次鼻中隔矯正術有一定難度，主要在于患者鼻中隔部分粘連，難以分開[2]。黃文堅等[3]認為，局部麻醉下，藥液應至少注射到鼻中隔中段，既利于分離，又利于止血。鼻中隔偏曲臨床上往往伴有對側下鼻甲的代償性肥大，而代償性下鼻甲肥大患者，下鼻甲骨增大明顯，尤其是下鼻甲骨前端和中間部位更突出[4]。鼻中隔偏曲患者由于受長期慢性炎性反應刺激，有大多數存在著不同程度的慢性肥厚性鼻炎。傳統的單純鼻中隔手術后，部分患者鼻塞等癥狀改善不理想，主要是鼻中隔偏曲伴有對側下鼻甲的代償性肥大；而矯正鼻中隔后，進一步加重下鼻甲肥大側鼻腔的狹窄。對鼻中隔偏曲不嚴重但存在骨棘(矩狀突)的患者，單純切除骨棘后，對側鼻腔通氣量無改變，所以鼻塞癥狀改善不明顯。因此，行下鼻甲適當處理，可以有效改善鼻腔通氣。以往處理下鼻甲肥大的方法有冷凍、激光、微波、電灼、下鼻甲部分切除術等。等離子射頻消融技術是耳鼻咽喉科近年發展起來的一種新微創技術，優點是在黏膜下實現,形成的瘢痕組織位于黏膜下層。該方法能使下鼻甲縮小，而不損傷鼻纖毛黏液毯作用，不影響黏膜表面功能,黏膜連續性保持較好。由于工作溫度相對低，熱損傷小，術后反應輕，痛苦小，易為患者接受[5]。等離子射頻消融術的缺點是對下鼻甲骨性肥大者不適用，因為射頻治療對骨質的收縮效果差。

[1]李學佩.鼻中隔成形術(附100例報告)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1982，17(4)：242-246.

[2]李正玉，李劍華，李慧. 鼻內鏡下再次鼻中隔矯正術86例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10(5)：323.

[3]黃文堅，尤雅麗.鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術65例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10(4)：246.

[4]Uzun L,Savranlar A, Beder LB, et al. Enlargement of the bone component in different parts of compensatorily hypertrophied inferior turbinate [J].Am J Rhinol,2004,18(6):405-410.

[5]鄧蔚.鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術治療下鼻甲后端肥大[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8(4)：259.

2010-10-08)

(本文編輯 楊美琴)

廣西玉林市五官科醫院耳鼻咽喉科 玉林 537000

韋樹春(Email：YLwsc2008@yahoo.cn)