皮瓣加外置技術鼓膜成形在鼓膜穿孔中的應用

王詠峰 張勇

·臨床交流·

皮瓣加外置技術鼓膜成形在鼓膜穿孔中的應用

王詠峰 張勇

我科自2008年8月起對鼓膜大穿孔且有外耳道狹窄患者采用皮瓣加外置技術鼓膜成形術進行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年8月至2010年3月，我科收治的鼓膜穿孔患者31例(31耳)，其中男性13例、女性18例；年齡26～61歲，平均38.6歲；病程1～23年。均干耳2個月以上。病例選擇初次鼓膜中央型穿孔，穿孔直徑大于等于4 mm，穿孔前緣殘邊大于等于1 mm，無真菌感染者。術前均行顳骨CT掃描及純音測聽檢查。

1.2 方法 在鼻鏡下行鼓乳縫及鼓鱗縫放射狀切口，切口內側距鼓環2 mm，外側至外耳道軟骨部。經9點鐘(左耳3點鐘)再做距鼓環2 mm的環形切口，與兩個放射狀切口內側相連。將皮瓣從鼓環側向外分離，形成外耳道后壁帶血管蒂皮瓣(封三圖①)。其余操作參考文獻[1]報道的方法。術后外耳道內填塞少許浸有地塞米松的明膠海綿和碘仿紗條，耳后切口縫合，耳部加壓包扎。術后7 d拆線，14 d抽出碘仿紗條。耳道內持續低流量氧氣吹入3～5 d，1～2次/d，15 min/次。術腔潮濕者置無菌干紗條，隔日更換一次。術后1個月內每周隨訪1次，1個月后每月隨訪1次，觀察鼓膜生長情況。3個月時復查純音測聽。所有患者均隨訪3個月以上。

1.3 統計學處理 全部數據采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析，使用配對t檢驗，以Plt;0.01為差異有統計學意義。

2 結果

術中探查聽骨鏈均完整，鼓室內有肉芽1耳。術后3個月時，鼓膜一次性愈合28耳(90.3%)，1耳有前上方裂隙，2耳為緊張部后下方穿孔。鼓膜穿孔愈合的28耳中，鈍角愈合2耳，鼓膜內陷1耳；純音測聽聽閾下降大于等于10 dB者19耳，下降大于等于20 dB者5耳；聽力改善者達67.8%。手術前后氣骨導差縮小大于等于10 dB以上者19耳，縮小大于等于20 dB以上者4耳。手術前(n=31)言語頻率區域平均聽閾和氣骨導差分別為(40.8±8.7)dB和(23.8±7.9)dB，手術后3個月(n=28)分別為(28.7±6.1)dB和(14.9±5.6)dB。平均聽閾手術前后差異有統計學意義(t=6.123，Plt;0.01)，氣骨導差手術前后差異亦有統計學意義(t=3.807，Plt;0.01)。手術前后耳內鏡下鼓膜照片見封三圖②和圖③。

3 討 論

鼓膜成形術是通過組織移植技術修復穿孔，恢復鼓膜的完整性，并提高聽力的手術。基本手術方式包括：內置法、外置法和夾層法。其中外置法適用于修補鼓膜亞全穿孔，但移植物容易移位，目前臨床上已很少采用[2]。夾層法鼓膜成形術是將移植物直接夾在鼓膜上皮層與纖維層之間的改良外植法，是保持鼓膜錐形和鼓膜與外耳道前壁夾角為銳角的最好方法[3]。皮瓣加外置技術鼓膜成形術是在夾層法的基礎上對外耳道皮瓣進行的改進，優點在于：①對于外耳道前壁突出明顯，從外耳道不能看清鼓膜穿孔前緣者，可擴大顯微鏡下術野；②前壁皮瓣及鼓環上皮由外向內分離，可縮短手術時間；③顳肌筋膜與外耳道壁接觸范圍擴大，且與兩層鼓膜緊密貼合，可防止術后鼓膜內陷或移位。本組31耳中鼓膜穿孔一次性愈合率達90.3%，聽力改善達到67.8%。

邱建華[4]認為術后感染所致鼓膜再穿孔是成形術最常見的并發癥之一。本組有3例發生鼓膜再穿孔，2耳為緊張部后下方穿孔。考慮為回復皮瓣時未能遮蓋耳道后壁上的筋膜，致使筋膜暴露過多，表面肉芽增生，繼發感染。術中應當考慮下列因素：①病例選擇，包括年齡、穿孔大小、聽骨鏈活動、聽力狀況、咽鼓管功能、有無活動性炎性反應等；②本文29耳采用耳后切口，2耳采用耳內切口，與醫師手術技巧有關，認為耳后切口視野廣，且對顳肌筋膜的選取可在同一切口內完成，避免重新做切口帶來的創傷；③耳內切口者選用耳屏軟骨膜，其余均取顳肌筋膜作為移植膜，發現移植物中顳肌筋膜的愈合最佳，無論外觀形狀及彈性均優于其他材料。需要指出的是：回復外耳道后壁皮瓣時，由于皮瓣攣縮，會有小部分骨壁暴露，術后2～3周表面有結痂現象，可用紅霉素軟膏覆蓋，均可自愈。

[1]殷善開，張勝蘭，魯文鶯.James Sheehy鼓膜成形術[J].聽力學及言語疾病雜志，2005，13(1)：35-36.

[2]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，1998: 883-888.

[3]王春紅，趙守琴，戴海江,等.夾層法鼓膜成形術遠期療效的相關因素探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(4)：277-281.

[4]邱建華. 鼓室成形術的有關問題[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(8)：637-640.

2010-09-30)

(本文編輯 楊美琴)

新疆維吾爾自治區昌吉市第二人民醫院耳鼻咽喉科 昌吉 831100

王詠峰(Email：wangyongfeng93@sina.com)