淚道栓治療準分子激光角膜屈光術后干眼療效評價

劉睿 周行濤 于志強 錢宜珊 汪琳

·臨床研究·

淚道栓治療準分子激光角膜屈光術后干眼療效評價

劉睿 周行濤 于志強 錢宜珊 汪琳

目的研究可降解型VisiPlug淚道栓治療準分子激光術后干眼的臨床療效。方法選取來我科就診的23例(46只眼)擬行準分子激光手術且術前伴有輕到中度干眼患者，術后應用VisiPlug淚道栓進行淚道栓塞。分別于準分子激光術前、淚道栓塞術前、栓塞術后2周及3個月，針對干眼癥狀及淚道栓使用舒適度進行問卷調查，并行角膜熒光素染色、基礎淚液分泌試驗(SchirmerⅠtest,SⅠt)及淚膜破裂時間(break-up time,BUT)檢查，對療效進行評價。結果準分子激光術后，患者干眼癥狀明顯加重，SⅠt和BUT明顯下降；淚道栓塞術后患者干眼癥狀明顯減輕，SⅠt和BUT明顯增加和延長，人工淚液使用頻次下降；術后3個月所有患者角膜熒光素染色陰性。隨訪期間除1只眼栓塞術后1 d淚道栓脫落外，無其他并發癥發生。結論應用VisiPlug淚道栓可安全、有效地治療準分子激光術后干眼，增加眼表淚液量，改善淚膜穩定性，緩解干眼癥狀，替代人工淚液的治療。(中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11：22-25)

淚器； 栓塞，治療性； 角膜切削術，上皮下，激光； 角膜磨鑲術，激光原位； 干眼

自1983年美國哥倫比亞大學Stephen和Trokel首次引入準分子激光角膜表面切削術(photorefractive keratectomy,PRK)以來，準分子激光角膜屈光術式經歷了從準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis,LASIK)、準分子激光上皮下角膜磨鑲術(laser subepithelial keratomileusis,LASEK)、機械法準分子激光角膜上皮下磨鑲術(epipolis laser in situ keratomileusis,Epi-LASIK)到飛秒激光輔助制瓣的LASIK手術(Femto-LASIK)不斷發展和完善的過程。盡管手術技術和設備的不斷革新，使得近年來與手術相關的嚴重并發癥明顯減少，然而，由于角膜屈光手術不可避免破壞角膜神經，引起角膜知覺下降，淚液分泌減少，術后干眼已逐漸成為屈光術后患者最常見的主訴之一[1-3]。嚴重的干眼可引起患者出現刺激癥狀，視力波動，視覺質量下降以及屈光回退等。我們選取23名擬行準分子激光角膜屈光手術的輕到中度干眼患者，嘗試于激光術后植入新型可降解的VisiPlug淚道栓，對其臨床療效進行隨訪觀察，獲得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年3—7月來我科就診檢查符合行準分子激光角膜屈光手術的近視患者中，選取23例(46只眼)，其中男性9例(18只眼)、女性14例(28只眼)；年齡19～36歲，平均29歲；術前等效球鏡-2.5～-9.5 D。所有患者均排除淚道疾患，既往無淚道栓塞治療史。患者入選標準：①術前有輕到中度的干澀、異物感等干眼癥癥狀；②基礎淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰtest，SⅠt)為5～10 mm；③淚膜破裂時間(break-up time，BUT)為5～10 s；④角膜熒光素染色陰性；⑤既往曾用人工淚液治療，癥狀仍不能完全緩解。術前患者均簽署本院倫理委員會批準的知情同意書，所有患者自愿在準分子激光術后用VisiPlug進行淚道栓塞。

1.2 方法 所有患者準分子激光術后常規予人工淚液4～6次/d，LASIK患者于術后1周內行下淚道栓塞，LASEK患者于術后取繃帶鏡片后1周內行下淚道栓塞。患者于準分子激光術前、淚道栓塞前、栓塞后2周及3個月進行淚液學評估，檢查項目包括：①裂隙燈顯微鏡觀察眼表情況，并用熒光條進行熒光染色，觀察角膜上皮情況；②BUT，熒光素染色后，從最后1次瞬目后睜眼至角膜出現第1個黑斑的時間；③SⅠt，將帶有35 mm刻度的5 mm寬TearFlo濾紙條(Rose Stone公司,印度)首端處反折，置于下眼瞼中外部1/3處，閉眼5 min后取下濾紙，讀出浸濕長度；④問卷調查，詢問有無眼部癥狀(包括干澀感、異物感、燒灼感、畏光感、視疲勞、視力波動)。依據不適程度由患者按照0～4分標準給予評分(0代表無該癥狀，數字越大表示癥狀越嚴重)，同時囑患者對淚道栓塞后舒適度(很好、好、一般、差)進行主觀評價。

淚道栓塞：可降解的VisiPlug(Lacrimedics公司，美國)由北京麥德醫療設備有限公司提供，淚道栓子(簡稱淚栓)直徑有0.4 mm和0.5 mm兩種規格。裂隙燈顯微鏡下，0.4%鹽酸奧布卡因進行下淚小點表面麻醉，囑患者向外注視，手指輕壓下瞼內側暴露下淚小點，選擇合適大小的淚栓，用專用植入鑷將淚栓前部插入淚小點內；松開鑷子，用棉簽向外牽拉下瞼皮膚，使得淚小管垂直部和水平部被拉直，再用鑷子尖端將栓子的剩余部分推入水平淚小管；囑患者正常瞬目，以使淚栓進一步向淚囊方向滑入。術畢，檢查淚栓位置，確保沒有暴露后，局部滴用抗生素眼液。

1.3 統計學處理 數據采用SPSS12.0軟件進行分析。患者術前與術后不同時間段的調查問卷總分平均值、SⅠt值及BUT值比較均采用配對t檢驗，以Plt;0.05作為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 所有患者準分子激光手術順利，術中無并發癥發生9例(18只眼)行LASEK手術，術后5～7 d上皮完整，取繃帶隱形眼鏡；其余14例(28只眼)行LASIK手術。

2.2 淚栓療效問卷調查 準分子激光術后6項癥狀總評分由術前的7.6±3.2 增加為術后的13.6±4.0，其中LASIK組患者由術前的7.2±2.8增加為術后的13.7±4.2，LASEK組由術前的8.3±3.6增加為術后的13.5±3.2。行淚道栓塞后，患者干眼癥狀明顯改善，6項癥狀總評分由栓塞前的13.6±4.0分別降為栓塞后2周的4.5±2.3和3個月的3.8±3.0。與栓塞前相比，差異有統計學意義(t=27.403,Plt;0.01；t=17.863,Plt;0.01)。栓塞后2周和3個月總評分相比，差異無統計學意義(t=1.515,P=0.137)。

栓塞后3個月，16例(32只眼)患者干澀不適癥狀大部分消失，人工淚液的使用量從栓塞前的4～6次/d減少到術后1～2次/d。6例(11只眼)患者栓塞后不適癥狀基本消失，無需再使用人工淚液；1例(2只眼)栓塞后癥狀改善不明顯，仍需使用人工淚液4次/d來緩解癥狀。

栓塞后舒適度評價：2例(4只眼)評價很好，8例(15只眼)評價好，13例(26只眼)評價一般。

2.3 角膜熒光素染色 23例患者準分子屈光術前角膜透明，熒光素染色陰性。準分子激光術后，1例(2只眼)患者角膜上皮層見少量點狀熒光素染色。栓塞后2周仍有1例雙眼角膜上皮少量熒光素染色，術后3個月時復查角膜熒光素染色均為陰性。

2.4 SⅠt和BUT 栓塞后2周及3個月的SⅠT值分別為(9.5±2.5)mm和(10.6±3.1)mm，明顯好于栓塞前的(6.9±1.6)mm(t=-10.626,Plt;0.01；t=-7.483,Plt;0.01)。栓塞后2周與3個月時 SⅠt值比較，差異無統計學意義(t=-0.257,P=0.798)。栓塞后2周及3個月，BUT值分別由術前的(6.7±1.3)s升高為(8.7±1.8)s和(9.0±1.8)s, 明顯好于栓塞前(t=-10.208,Plt;0.01；t=-10.877,Plt;0.01)。栓塞后2周和3個月時，BUT差異無統計學意義(t=-1.401,P=0.168)。

2.5 并發癥 所有患者行Visiplug栓塞后均無溢淚現象，無結膜充血。6只眼術后有輕度異物不適感，但囑正常瞬目后10 min均消失，1只眼術后1 d時發現淚栓脫落。

3 討論

隨著準分子激光手術的日益普及，激光術后干眼癥越來越受到關注。準分子激光手術可對角膜神經叢造成損害，角膜知覺下降，術后反射性瞬目和淚液分泌減少；術后角膜形態改變，不規則性增加，淚膜穩定性下降，因此激光術后容易發生不同程度干眼[4-12]。其中LASIK由于制瓣過程對角膜傳入神經損傷更加明顯，且術中負壓吸引對結膜杯狀細胞損傷，術后干眼的發生率較高[1, 2, 4]。循證醫學研究也表明，對所有行屈光手術治療的患者均應采取有效的措施，對術后可能出現或加重的干眼癥狀進行干預[13-14]。由此可見，對激光術后干眼的處理必須引起足夠重視。

患者術前眼表狀態是影響術后發生干眼的重要危險因素[1, 4, 8]。若術前患者就存在干眼癥狀，則術后發生嚴重干眼的概率明顯增加。因此本研究選取了擬行準分子激光手術矯正近視而又有輕到中度干眼癥狀，經人工淚液治療后仍存在癥狀，自身或職業需要而必須行準分子激光手術者，術后用VisiPlug進行淚道栓塞，對其療效進行評估。

VisiPlug由聚二惡烷酮為材料制作，栓子直徑僅0.4～0.5 mm，方便植入。當被植入接觸到體溫一段時間后，栓子長度縮短，寬度增加。約180 d后降解。若植入后患者有任何不適或溢淚癥狀，可隨時通過淚道沖洗將淚栓沖出。本研究提示，激光術后患者自覺干眼癥狀明顯加重，SⅠt和BUT下降；栓塞后患者6項干眼相關癥狀明顯減輕，絕大部分患者的不適癥狀有較大改善，人工淚液使用頻次降低或停用；1例雙眼患者由于術前有較重的干眼癥狀，切削深度較深，術后角膜神經可能仍未能完全恢復，導致淚液分泌不足，栓塞后癥狀無改善，3個月隨訪時仍舊依賴人工淚液治療。術后SⅠt和BUT與癥狀改善相關，栓塞術后明顯增加。部分患者在栓塞后3個月時，SⅠt和BUT均達到正常，癥狀完全消失。提示隨著角膜神經的修復，角膜知覺也在逐漸恢復，淚液的分泌功能基本恢復到術前水平。

術前干眼患者在準分子激光術后若采取有效干預措施，角膜上皮能保持完整或按期愈合。本研究中，除1例雙眼2周時出現角膜上皮點狀缺損外，其余眼在隨訪期內角膜熒光素染色均為陰性。

所有患者在淚栓植入隨訪過程中，未出現溢淚、異物感、淚小點炎、淚囊炎等并發癥。僅1例患者術后1 d訴及內眥部有異物脫出，并伴隨干眼癥狀復發。具體原因尚不得知，可能與安裝不到位，淚栓自行脫出有關。近半數患者對Visiplug淚道栓植入后的舒適感良好，表明VisiPlug淚道栓能較安全、舒適用于治療患者干眼癥狀。

既往研究提示[9-12, 15-16]，準分子激光手術患者術后3～6個月時，隨著角膜神經的修復，眼表情況改善，淚液分泌功能恢復正常，大部分患者干眼癥狀可完全消失或僅有輕度癥狀。而VisiPlug淚道栓通常在植入后180 d左右自行降解，而不同于其他淚栓長期滯留于淚道內而可能導致溢淚、局部感染等并發癥的出現，達到趨利避害，恰好能滿足屈光術后患者干眼癥的治療需求。術后無需取出，又能獲得安全、良好的治療效果。綜上所述，對干眼患者激光術后積極主動進行早期干預，能使患者獲得較好的術后感受和視覺質量。輕中度干眼患者在準分子激光術后用VisiPlug進行淚道栓塞，可顯著緩解術后干眼癥狀，增加眼表淚液量和淚膜穩定性，減少或替代人工淚液的使用。今后仍需更多樣本和更長期的隨訪觀察來進一步評價VisiPlug淚道栓的臨床療效。

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2010-09-30)

(本文編輯 諸靜英)

Therapeuticeffectoflacrimalplugfordryeyesafterrefractivesurgery

LIURui,ZHOUXing-tao,YUZhi-qiang,QIANYi-shan,WANGLin.DepartmentofOphthalmology，EyeEarNoseandThroatHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China

Corresponding author：ZHOU Xing-tao，Email：jitong0512@126.tom

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of degradable VisiPlug lacrimal plug on dry eyes after refractive surgery.MethodsForty-six eyes of 23 patients with mild to moderate dry eyes were managed with VisiPlug lacrimal plug after refractive surgery. Questionnaires based on dry eye symptom and comfort degree to lacrimal plug, Schirmer I test (SIt), fluorescent staining and tear break-up time (BUT) were performed before refractive surgery, before plug insertion, 2 weeks and 3 months after insertion respectively.ResultsThe eye symptom got worse in all patients with S It and BUT decreasing obviously after the refractive surgery but relieved significantly after the application of VisiPlug with SIt and BUT increasing and the frequency of artificial tears application diminishing. Three months after insertion, no fluorescent stainings of corneal epithelium were found in all eyes. Except for a spontaneous plug loss in 1 eye in the next day after the insertion, no other complications were observed.ConclusionsVisiPlug lacrimal plug could be effective and safe in the management of dry eyes after refractive surgery by increasing tear production and improving of tear-film stability.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:22-25)

Lacrimal apparatus; Embolization, therapeutic; Keratectomy, subepithelial, laser assisted; Keratomileusis, laserinsitu; Dry eye

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科 上海 200031

周行濤(Email：jitong0512@126.com)