翼狀胬肉術后鞏膜融解2例

王家偉 劉向 蘇穎丹

·病例報告·

翼狀胬肉術后鞏膜融解2例

王家偉 劉向 蘇穎丹

資料患者1男性，72歲。因右眼長膜狀物30余年，視物不清5年入住我科，無高血壓、糖尿病史，無外傷史。眼部檢查鼻側結膜充血、肥厚，侵及角膜約6 mm。完善檢查后在局部麻醉下行翼狀胬肉切除聯合生物羊膜移植術，暴露鼻側鞏膜3 mm，暴露處用生物羊膜覆蓋。術后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液、氧氟沙星眼膏及非甾體類滴眼液交替使用。術后第3天復診時發現鞏膜面干燥，生物羊膜與鞏膜游離；1周后切緣處開始出現融解、羊膜脫落，鞏膜表面出現灰白色壞死物質。患者2女性，61歲。因右眼長膜狀物10余年來我科就診，無高血壓、糖尿病史，無外傷史，風濕性關節炎病史40余年。入院后處理同患者1。眼部檢查鼻側結膜充血、肥厚，侵及角膜約4 mm。出院后因患者依從性差，2周后才第1次門診復診。檢查發現鞏膜面干癟、變薄，表面有灰白色壞死物質，范圍約為4 mm ×4 mm。角鞏緣明顯變薄，可透見其下的葡萄膜組織。兩例患者術前均已做血、尿生化檢查，排除全身手術禁忌；做裂隙燈、眼底等眼部常規檢查，并均行淚液分泌試驗、淚膜破裂時間，以排除閉瞼不全、角結膜炎性反應或潰瘍、干眼癥等手術禁忌。兩例患者均未見明顯手術禁忌。手術均由同一手術者在顯微鏡下操作完成，術中未使用絲裂霉素C等抗代謝藥物，并可以排除過度燒灼、暴露過度等。

兩例患者均于發現鞏膜融解時停用妥布霉素地塞米松滴眼液，改以妥布霉素滴眼液及重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液交替使用。清除鞏膜壞死組織并送病理科行細菌、真菌培養，結果均未見微生物生長。清除壞死物質后行自體結膜覆蓋術，術后均發現移植結膜生長不良；遂予以0.5%環孢素滴眼液滴眼，第1周每隔2～3 h 1次，第2周融解范圍得到控制后減為6次/d，第3周減為4次/d，之后每周減1次，持續滴用1個月。兩例患者在滴用環孢素滴眼液后，干癟的鞏膜面明顯濕潤，溶解范圍未見繼續擴大。1周后暴露鞏膜淺層出現血管，邊緣可見新生血管長入，周圍可見球結膜上皮沿暴露的鞏膜面爬行。2周后可見新生血管范圍擴大，并逐漸爬行到角膜緣。1個月后結膜組織填滿鞏膜缺損區，鞏膜外觀平整。2個月后患者2胬肉復發，有新生血管長入角膜，患者1未見復發。兩例患者均隨訪半年。

討論翼狀胬肉術后鞏膜融解是鞏膜細胞及細胞外基質破壞的過程，少見，但是后果嚴重。曾有因鞏膜穿孔繼發眼內感染而需要摘除眼球的教訓。所以需要每個眼科醫師予以充分重視，避免出現嚴重后果。

鞏膜融解的原因較多，自身免疫反應或超敏反應被認為是其中一項重要原因，其他因素包括術中絲裂霉素過量使用、術后長期應用糖皮質激素、過度燒灼或組織切除過多等[1]。兩例患者細菌、真菌培養結果均為陰性，可排除感染性鞏膜壞死可能。另外，兩例患者術后雖有鞏膜融解但無明顯自身免疫反應，均無訴眼痛、視物改變，病變區血管無閉塞，可基本排除壞死型鞏膜炎可能。綜合考慮為自身鞏膜免疫反應或超敏反應引起的鞏膜融解，兩例患者在予以環孢素滴眼液滴眼后好轉也印證了局部可能存在異常自身免疫反應。

鑒于鞏膜融解可能帶來的災難性后果，對所有翼狀胬肉術后患者都應做好隨訪工作，特別對伴有全身免疫系統疾病的病人，如風濕性關節炎，更要特別小心。回顧此兩例病例，我們發現一旦出現鞏膜融解，不應急于行結膜覆蓋或羊膜移植，一方面鞏膜融解局部缺血、缺氧，植片不能生長；另一方面植片有可能導致更強烈的免疫反應，反而會加重鞏膜融解壞死。 如發生鞏膜融解，建議早期應用環孢素滴眼液，應用時注意密切隨訪，根據病情調整滴眼次數。環孢素滴眼液已被證明安全、有效，局部滴用可明顯減輕異常免疫反應，促進眼表修復[2]。要避免因術者粗魯操作引發的鞏膜溶解，盡量在顯微鏡下仔細切除病變組織，減少損傷健康組織。術后要叮囑患者務必復診，早期可予以促進眼表修復眼水，待角膜上皮修復后再予以含激素類滴眼液。

[1]李竑，劉德申，李華秀.翼狀胬肉切除角膜緣重建術后無菌性鞏膜融解[J].中國實用眼科雜志，2005，23(6)：630-632.

[2]吳愛紅，王炳亮，裴森.環孢素在治療重癥干眼中的作用[J].國際眼科雜志，2009，9(2)：389-390.

2010-08-23)

(本文編輯 諸靜英)

試題9.答案：D。牽牛花綜合征視網膜血管動靜脈難以分辨，視網膜血管造影時間延遲，但無明顯滲漏。

試題10.答案：D。Fuchs虹膜異色性葡萄膜眼前房反應較輕，虹膜后粘連少見，常規無需使用睫狀肌麻痹劑。

廣東省佛山市禪城區中心醫院眼科 佛山 528000

王家偉(Email:saintly_jingwei@163.com)