83例假性血小板減少癥的臨床分析與應對措施

劉昕鳴,趙麗艷,龐孟煜,肖 霞,高藝航

(吉林大學第二醫院檢驗科,吉林長春130041)

血小板計數是血液常規檢查項目之一,全自動血細胞分析儀檢測血小板因具有快速、靈敏、準確的優點而廣泛被臨床應用。但由于方法學的局限性,檢測的干擾因素很多,常會出現假性血小板減少的結果,從而導致誤診、誤治,這就給臨床工作帶來了很多的困擾,也給患者增加了精神負擔和經濟負擔。所以有關假性血小板減少癥的臨床分析與應對措施一直是檢驗工作者和臨床醫生關注的問題。2008年1月份以來,我院檢驗科血液室共發現83例假性血小板減少癥,針對這些標本進行臨床分析,根據引發血小板減少的不同原因,采取相應措施,為臨床提供準確的血小板計數結果。

1 材料與方法

1.1血常規標本83例假性血小板減少癥標本均來源于臨床18個科室,其中眼科20例,婦產科9例,心內科8例,呼吸科6例,外科6例,ICU科6例,骨科5例,體檢中心4例,消化科3例,胸外科 3例,神經外科3例,腎內科2例,神經內科2例,耳鼻喉科2例,血液科2例,兒科1例,皮膚科1例。標本中男性占30例,女性占53例。年齡在3-86歲之間,平均年齡為51歲。

1.2儀器與試劑Beckman-Coulter公司LH-750型全自動血細胞分析儀和配套試劑。美國BD公司提供的EDTA-K2抗凝管。草酸銨稀釋液,按照第3版《全國臨床檢驗操作規程》[1]配制。Olympus雙筒顯微鏡。硫酸阿米卡星(Amikacin sulfate)注射液(即丁胺卡那霉素,上海信誼金朱藥業有限公司)。

1.3方法對LH-750型全自動血細胞分析儀檢測血小板數低于80×109/L的標本,結合血小板的其他參數,如血小板比容(PCT)、平均血小板容積(MPV)及血小板分布寬度(PDW)綜合分析,除了符合血小板減少的基礎病情外,均進行涂片染色鏡檢。鏡檢發現血小板聚集成堆或出現衛星現象時,一方面加入硫酸阿米卡星注射液(65 μ l/ml血液)重新檢測,另一方面采耳血進行手工檢測;鏡檢血小板體積異常增大并伴有血小板直方圖異常改變時,采耳血進行手工計數;鏡檢中血小板分散存在且形態正常時,按《全國臨床檢驗操作規程》[1]重新采血進行檢測。

2 結果

2.183例標本中,76例血小板PCT明顯減低,PDW增高,涂片鏡檢可見血小板聚集成堆,一般10-20個聚集,亦可見多達50個以上的血小板聚集在一起。對這類標本加入硫酸阿米卡星注射液重新檢測后血小板數量有所增加,但涂片鏡檢仍有少量血小板聚集;對這類標本用耳血手工計數后,血小板數目恢復到正常范圍內。

2.283例標本中4例為血小板MPV增大且伴有血小板直方圖出現異常改變(無擬合曲線或非正態分布),涂片鏡檢可見血小板體積異常增大,對這類標本進行耳血手工計數后,血小板數明顯高于自動分析儀檢測結果。

2.383例標本中3例血小板相關參數雖大多正常,卻出現“platelet clump”報警,手工鏡檢發現,血小板形態正常且無聚集現象,對此類標本按規范操作重新采血后檢測,血小板計數恢復正常。

3 討論

血小板具有重要生理功能,在體內主要參與止血與血栓形成,因此血小板數量的檢測是臨床常用檢測項目之一。為了避免假性血小板減少癥帶來的困擾,我們對83例標本進行了綜合分析,發現91.6%的標本屬于乙二胺四乙酸(EDTA)依賴性假性血小板減少癥(EDTA-dependent pseudothrombocytopenia,EDTA-PTCP),4.8%標本由于血小板體積異常增大,還有3.6%標本因采血不順利造成血小板假性減少。

83例標本中76例屬于EDTA-PTCP,占總標本105 601例的0.07%,這個比例略低于文獻報道0.09-0.21%[2]的PTCP發生率。EDTA鹽是國際血液學標準化委員會于1993年建議用于血液常規分析的抗凝劑[3],具有對血細胞形態影響小且阻止血液凝固的優點,但卻能引起特殊人群的血小板發生聚集、堆積和衛星現象,致使全自動血細胞分析儀無法確認血小板而使其計數減低,造成血常規檢測出現血小板假性減少和白細胞假性增高的現象。PTCP發生的機制很復雜,一方面與血小板表面存在某種隱匿性抗原有關[4],EDTA可誘導其構象發生改變,從而與血漿中可能存在的抗血小板抗體或抗心磷脂抗體結合而發生聚集;另一方面EDTA可誘導血小板膜表面的GPⅡb∕Ⅲa與來自中性粒細胞的Fc段受體結合形成衛星現象,這種現象的發生率為1.2萬分之一[5],其臨床意義尚不清楚。鑒于EDTAPTCP人群的特殊性,我們在原有標本中加入血小板解離劑-硫酸阿米卡星(有效濃度為6.5 mg/ml血液[6]),這樣既能避免二次采血,減少病人的痛苦,又能避免醫療資源的浪費。但這種方法受標本離體時間的限制,標本離體1 h內加入硫酸阿米卡星后,聚集的血小板可全部解離,超過1h者只能部分解離。

本研究4例標本是由于血小板體積異常增大,造成血細胞分析儀檢測血小板計數明顯降低。LH-750型全自動血細胞分析儀檢測血小板數的基本原理是Coulter原理,儀器檢測血小板的體積閾值為2-20 fl。當血小板體積大于30 fl時,會被儀器誤認為白細胞或紅細胞而不納入血小板的計數范圍[7],血小板直方圖出現異常改變。這種標本還見于其他一些基礎性疾病,如巨大血小板綜合征(Bemard-Soulier綜合征)、特發性血小板減少性紫癜(ITP)、血栓前狀態。針對這樣的標本必須在涂片染色鏡檢的基礎上進行手工計數,在為臨床提供準確計數的同時進行血小板的形態學描述,為臨床進一步檢查提供依據。

83例標本中3例由于采血不當造成儀器血小板計數減少。采血不順利會引起血小板發生肉眼不可見的微小凝塊[8],使血小板計數值低于真實值。常見的原因有:①采血技術不熟練,造成抽血時間延長;②反復穿刺造成組織液混入血液,激活凝血系統形成小凝塊;③采血后,標本未與抗凝劑充分混勻;④采血量大,超出抗凝劑的抗凝作用。針對這類標本,在涂片染色鏡檢后,及時與臨床醫生溝通,并嚴格遵循標準的采血操作程序重新留取標本進行檢測。

目前認為,PTCP無任何病理意義,不需治療,但如不及時識別,可以導致臨床誤診、誤治。因此,雖然PTCP的發生率較低,準確檢出具有重要臨床意義。本研究對83例假性血小板減少的原因進行分析,并采取相應處理措施,及時回報準確的血小板數,有力配合了臨床診斷與治療,如排除血液系統疾病(ITP),避免患者進一步檢查骨髓象和凝血功能,使手術病人能如期手術以縮短住院時間,既減輕了患者的痛苦又降低了費用,還能避免可能出現的醫療糾紛。由此可見,為臨床提供準確而全面的血小板參數具有重要意義。

[1]葉應撫,王毓三.全國臨床檢驗操作規程[M].第3版.南京:東南大學出版社,2006:136-143.

[2]Yoneyama A,Nakahara K.EDTA-dependent pseudothrombocytopenia-differentiation from true thrombocytopenia[J].Nippon Rinsho,2003,61(4):569.

[3]Cohen AM,Cycowitz Z,Mittelman M,et al.The incidene of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in automatic blood analyzers[J].Haematologia,2000,30(2):117.

[4]Bragagni G,Bianconcini G,Brogna R,et al.Pseudothrombocytopenia:clinical comment on 37 cases[J].Minerva Med,2001,92(1):13.

[5]Bizzaro N,Goldschmeding R,vondem Borne AE.Platelet satellitismis Fc gamma RⅢ(CD1 6)receptor-mediated[J].Am J Clin Pathol,1995,103(6):740.

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[8]魏 青.貝克曼血細胞分析儀檢測假性血小板減少的原因分析[J].中華臨床醫學研究雜志,2007,13(12):1751.