門診藥房調劑差錯分析

呂 紅，潘柏良，張紅梅

藥品調劑(drug dispensing)是指配藥、配方、發藥，又稱為調配處方，工作量約占整個藥劑科業務工作的50% ～70%[1]。門診調劑是醫院直接面對患者的開放性服務窗口，調劑工作的質量直接影響著患者服藥依從性以及用藥安全與效果，不僅反映了藥劑科的整體管理水平、人員素質、專業水準，而且直接關系到醫院聲譽。因此，對門診藥房調劑差錯原因進行分析，有利于增強藥師的責任心和服務意識，對防止藥品差錯的發生起著重要作用。

1 差錯事故的種類

1.1 劑量差錯

處方劑量與藥品劑量不一致時，藥師需進行折算，這樣容易引起誤差。如治療高血壓的波依定有10 mg和5 mg兩種規格，倍他樂克有25 mg和50 mg兩種規格，病情輕的患者1次服用劑量較大時會因降壓太快引發不良反應。治療帕金森癥的藥物培高利特片劑有50，250，1 000μg 3種規格。患者口服治療最初2 d應從每日50μg開始，其后12 d每隔2 d增加100μg或150μg，然后每隔2 d每日增加250μg，直至理想的治療劑量。如果藥師疏忽，使患者服藥劑量與醫囑不符，尤其是大于處方劑量，即可能增加副作用，引起明顯的房性早搏和竇性心動過速、體位性或持久性低血壓。尤其是兒科處方，如果出現劑量差錯，往往會引起比較嚴重的醫患糾紛。

1.2 劑型差錯

如將“達克寧栓”錯發成“達克寧霜”，“酮康唑片”錯發成“酮康唑霜”。治療慢性結腸炎的“柳氮磺吡啶”有片劑和栓劑兩種，栓劑藥物是經直腸直接吸收，對肝臟、胃腸副作用小。如將栓劑錯發成片劑，將達不到治療效果。又如欣康片20 mg與欣康緩釋片40 mg最容易錯發。

1.3 數量差錯

取藥高峰時，藥師可能會同時接收幾張處方，若不仔細核對藥名，就會造成差錯。在調配大處方時，藥師拿1種藥品就放到窗口，在拿下一藥品時，患者誤以為藥已配齊而離開，則造成數量差錯。

1.4 中、英文藥名相似造成的差錯

中、英文藥名相似造成的差錯在門診藥房經常發生。如將“血脂康”誤發為“血脈康”，“Aspirin”錯發成“Atropine”，“潘生丁(persantin)”看成“胃復安(paspertin)”，“克林霉素”看成“克拉霉素”等。

1.5 藥品標簽和外包裝相似造成的差錯

一般外用霜劑除標簽名稱不同外，包裝相似，若藥劑人員疏忽，可能把“皮炎平霜”錯發成“皮康霜”，將眼科用于沖洗的“硼酸水”錯發成“冰醋酸”，會導致患者受到傷害。若將解痙止痛藥山莨菪堿錯發成強心藥地高辛，則會危及患者生命。

1.6 處方書寫錯誤

醫師所開處方有誤，或由于書寫潦草產生差錯，如將“他巴唑”錯寫成“地巴唑”。另外，將選擇的藥物劑量、劑型、用量、給藥途徑、濃度或給藥次數寫錯，如“氯丙嗪”錯寫成“異丙嗪”，“PP粉(外用)”錯寫成“PP 粉(內服)”，“地高辛 0.125 mg”錯寫成“地高辛 0.125 g”。

1.7 劃價出現差錯

實施計算機劃價，是以藥名拼音首字母鍵入，在相同字母下屏幕顯示多種藥品。盲目圖快可能造成誤選藥名，如果發藥時不再次與處方核對，則會錯發藥品。如“阿奇霉素針”誤為“阿奇霉素顆粒”，“雷尼替丁”誤為“雷米封”等。

1.8 分發過期或變質的藥物

相當數量的藥品具有有效期限，當藥物超過有效期或庫存時間過長而發生霉變，藥師發藥時未仔細檢查，將過期或變質藥品發給患者，易造成嚴重后果。特別是效期藥及生物制劑在臨床應用中不斷增加，更應注意加強管理。如果患者服用變質、失效的四環素，可因腎小管再吸收功能被抑制而引起惡心嘔吐、蛋白尿、中毒、糖尿等不良反應。

1.9 習慣印象造成的差錯

某些藥品的劑量、常用量恒定，因患者病情變化而改變用量時，如不認真核對處方，仍按慣例就會出錯。藥品擺放位置變動時，藥師仍按習慣取藥，又不核對，就會造成差錯。

1.10 未認真核對造成差錯

如將“頭孢噻肟鈉 1.0 g”錯發成“頭孢曲松鈉 1.0 g”，“維生素C注射液”錯發成“維生素B1注射液”(前者能靜脈注射而后者不能)。

1.11 處方錯誤

醫師不熟悉藥物的規格、用法用量、不良反應和配伍禁忌、禁忌證等，以致處方錯誤，從而發生調劑差錯。如醫師為11歲的兒童處方“氟哌酸膠囊，2次/d，每次2粒”。而氟哌酸屬于喹諾酮類藥物，對軟骨有損害，18歲以下的兒童禁用。

1.12 其他

未按國家有關特殊藥品管理辦法管理藥品，會造成社會危害。另外，藥師脫離崗位，會延誤急重患者的搶救時機等。

2 差錯原因分析

2.1 醫師方面

醫師詢問患者病情不詳，或未詢問過敏史，造成患者用藥過敏等;醫師將藥物劑量、劑型、用法、用量、給藥途徑等寫錯或書寫不規范，使調劑人員產生誤解，造成差錯;醫師對某些藥物特別是新藥的用法、用量、配伍禁忌等了解不全面，造成用藥盲目。

2.2 藥師方面

大部分差錯事故的發生，是由于藥師責任心不強、工作粗疏，在配方發藥過程中不按照操作規程調配所致;藥師未經過嚴格系統的藥學專業培訓與教育，或上崗前培訓工作不徹底，不熟悉業務所致;有的工作人員對藥物的藥理作用生疏，但又不深入了解，也可能造成差錯發生。此外，外部因素有藥品位置擺放不合理，組織管理不力，憑印象發藥，忙中出錯。藥房工作量大，容易產生疲勞，注意力會逐漸松懈，容易造成差錯。

2.3 護士方面

有部分藥品是由護士負責給患者用藥，護士負有核對和準確調配、使用藥品的責任。如果護士工作疏忽，就有可能喪失發現錯誤的最后機會;或由于配伍禁忌、使用不當等原因，造成不良后果。

2.4 患者方面

患者取藥是就醫過程的最后環節，此時患者已經歷了掛號、就診、檢查、交費等環節，易產生煩躁情緒而催促藥師，這樣也有可能導致差錯發生。另外，有患者取藥時少拿、錯拿藥品而造成差錯。

3 防范調劑差錯的措施

3.1 建立和完善規章制度

提高藥劑人員的崗位責任意識和工作自覺性，是防止藥品差錯發生的根本措施。經常性的行政管理工作，是保證調劑質量的重要環節，管理應以預防為主，加強事前教育;為使藥師有高度的責任心和嚴謹的工作作風，門診藥房應建立個人差錯記錄、不規則處方記錄，定期在會上講評、分析，并進行獎懲。

3.2 嚴格執行審方查對制度

審方要求藥師具有全面的專業知識，并掌握公費醫療及醫保相關規定。目前藥品名稱混亂，同成分而不同商品名的藥品較多，因此藥師必須熟悉和掌握藥品名稱與成分，關注處方中超劑量、超范圍用藥和配伍禁忌等。藥師應特別注意不假設或猜測模糊處方的內容，發現問題要立即與處方醫師聯系。對患者因各種原因而退回的藥品，應加強核查藥品名稱、批號、包裝等。

3.3 健全核對制度

實行計算機劃價時，應打印兩聯單:一聯為計費聯，憑此聯與處方一起交費取藥;二聯為藥費清單，交給患者自我核對藥品名稱、數量和金額。藥師配藥時，必須把計算機中該處方藥品名稱、數量再次核對后才發藥，以避免品種或數量的差錯。分發有毒藥品等，必須另有專人核對。藥師必須做到能準確掌握藥名、標簽、用量和劑量等。

3.4 注重細節

避免習慣性操作，藥品歸類擺放，位置相對固定，盡量減少調換，并經常更換模糊不清的藥品瓶簽。內服和外用液體制劑要用顏色不同的標簽區分，還要分柜擺放。麻醉藥品要專人、專柜、專方、專帳管理，雙簽名后才能發藥，以最大限度減少差錯的發生。藥品調配齊全后，藥師應將處方上的藥品全部放入1個小筐或塑料袋內，一次性交給患者，不可零散發藥，以避免藥品未調配齊全時，患者僅將前幾種藥取走而造成差錯。藥品要貼用法標簽，針對老年人、兒童以及特殊用法的藥品，不僅要寫明用法，還應特別予以口頭叮囑。

3.5 落實崗位責任，加強溝通和培訓

提高醫生、護士崗位職責的自覺性，加強責任心，培養認真細致的工作作風。加強醫師與藥師的溝通，不斷交換藥品療效、價格等信息，發現問題應及時交換意見。對護士應經常進行崗位培訓，使其掌握必要的藥物知識，了解常用藥物的配伍禁忌、注意事項等。崗位落實到人，麻醉藥、精神藥、效期藥設專人管理，定期檢查并記錄，注意效期，內服、外用藥分開。合理分配各個崗位的工作量，合理配置工作人員，防止過度疲勞。堅持復核制度，雙人簽字，落實責任。對一些特殊藥品及用法要認真對待，如緩釋、控釋及特殊工藝制成的藥品要特別交待患者，以免影響藥效。

4 結語

防止醫院門診藥房藥品差錯的發生是一項任重道遠的工作，醫院藥學工作者正在提出各種設想或采取措施，以期逐步降低醫院門診藥房藥品差錯的發生率。近年推薦應用的優良藥房工作準則(good pharmacy practice)，對門診藥房服務質量的提高和完善將起到積極的推動作用[2]。目前，全國廣泛應用的門診藥房敞開式服務，已得到專家理論上的論證[3]和消費者的認同。藥品調劑人員應具有藥學、醫學、社會學、心理學等多學科的知識，并不斷提高專業能力，適應新形勢的需要，更全面地為患者安全、合理、經濟用藥服務。

[1]吳 蓬.藥事管理學[J].北京:人民衛生出版社，1993:272.

[2]周濟中.21世紀我國醫院藥劑科的發展趨勢[J].中國藥房，1999，10(3):1 141.

[3]宋慶翠，林典坤，黃仲義.論門診藥房敞開式服務與藥師職能的轉變[J]. 中國藥房，1999，10(5):2 041.