甲狀腺切除術預防喉返神經和喉上神經損傷臨床分析

劉 軍

河南柘城縣人民醫院 柘城 476200

甲狀腺不規則切除術遵循了甲狀腺良性結節的外科治療原則且臨床上易于掌握,能預防喉返神經和喉上神經損傷,減少甲狀腺功能低下的發生率和腫瘤的復發率,減少了副損傷。柘城縣人民醫院2006-01～2010-01行不規則甲狀腺切除術治療甲狀腺良性結節63例,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男13例,女50例;年齡11～70歲,平均 35歲。均以頸部結節就診,結節位于左側25例,右側24例,雙側14例。結節大小:≤1cm者18個,≤3cm者 44個,≤5 cm者10個,＞5cm者5個。囊性結節20個,實質性結節57個;63例患者均術前行B超或彩色多普勒檢查者。

1.2 手術方法 采用骨切跡上二橫指,以結節為中心沿皮膚橫紋弧形切口,大小以能充分顯露結節周圍2cm的范圍為度,拉開或切斷胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌。在真假被膜之間分離甲狀腺,以使用彎血管鉗在直視下的鈍性分離為好,既不遮擋視野又能隨時止血,也可用絲線縫扎在甲狀腺組織上牽拉甲狀腺以促進顯露,分離中如某處滲血多,影響直視下操作時,可先用紗布壓迫而轉向其他容易操作處進行,幾分鐘后滲血均能自行停止。緊貼甲狀腺真包膜處結扎切斷進入甲狀腺而不是粘連在甲狀腺上的管道,當結節距離甲狀腺上動脈較近時,則緊貼甲狀腺真包膜切斷結扎甲狀腺上動脈或其分支,當結節在甲狀腺下部時,則只緊貼甲狀腺真包膜切斷結扎甲狀腺下動脈進入甲狀腺的分支。分離范圍距離腫塊2cm,當結節在甲狀腺中央時,距腫塊1cm處切除結節乃其周圍的甲狀腺組織。當結節位于甲狀腺邊緣時,距結節約1cm處切除結節所在的一部分甲狀腺,切緣要整齊而利于縫合,甲狀腺包膜以外組織不予處理,如結節較大,周圍所余正常甲狀腺組織較少,則采用單側甲狀腺全切術。甲狀腺切除創面可用4號絲線間斷或連續縫合,無活動性出血后設橡皮片或橡膠管引流,間斷或連續皮內縫合皮膚,如用膠管引流的接負壓壺吸引。

2 結果

本組病人采用單側甲狀腺部分切除35例,雙側部分切除14例,單側不規則大部切除10例,單側甲狀腺全切4例。術后病理:甲狀腺瘤49個,其中甲狀腺腺瘤囊性變15個,甲狀腺囊腫10個,結節性甲狀腺腫3個。本組2例甲狀腺結節和周圍粘連較重的病人術后1d出現聲音嘶啞,術后2周左右自行恢復,余均治愈出院。

3 討論

甲狀腺結節是甲狀腺的常見病變,在各種甲狀腺結節中,以腺瘤和囊腫最常見,甲狀腺瘤為第1位,有資料顯示甲關腺囊腫和腺瘤在甲狀腺結節中的比例為62%和69%,而甲狀腺囊腫和和甲狀腺瘤囊性變術前難以區分,本組有15例甲狀腺腺瘤囊性變,術前行彩色多普勒、B超檢查,均未能區別是腺瘤囊性變或囊腫,所以甲狀良性結節均可按甲狀腺腺瘤對待采用甲狀腺不規則切除術。

3.1 遵循甲狀腺良性結節外科治療原則 甲狀腺腺瘤盡管是良性腫瘤,仍有10%～20%的惡變,10%形成高功能腺瘤或產生壓迫癥狀,故應及時手術治療。對于手術治療方法各學者觀點不盡相同,一種方法是包括腺瘤包膜的腺瘤摘除術,如腺瘤表面甲狀腺受壓變薄而不易分離時可去除少許甲狀腺腺瘤表面的甲狀組織;第二種觀點認為長期存在的甲狀腺瘤而未治療者,約10%左右腺瘤惡變,且復發后手術要復雜得多,所以對甲狀腺腺瘤,除特殊情況有禁忌的外,都應考慮手術切除患側腺葉。而較多的學者認為需行切除病灶及其周圍的1cm甲狀腺組織的部分切除術,必要時行甲狀腺大部切除術。甲狀腺不規則切除術是在后一種方法的基礎上根據具體情況適當調整,符合良性結節的手術原則,因甲狀腺不規則切除術不必擔心腺瘤包膜殘留,不過多地顯露甲狀腺,不拘泥于規則的甲狀腺大部切除術而使臨床醫生更易于掌握。

3.2 甲狀腺不規則切除能減少腺功能低下的發生率和腫瘤的復發率 部分甲狀腺病人術前就有甲狀腺功能不足,術后甲狀腺功能進一步下降,本術式盡可能地保留了正常的甲狀腺組織,減少了甲狀腺功能低下的發生率[1]。甲狀腺功能低下,使 T3、T4降低,促甲狀腺素(TSH)生成及釋放增加,甲狀腺瘤存在TSH受體,如有殘留微小病灶在TSH作用下生長,近期內復發,甲狀腺術后復發部位以對側為主,只有少數在同側形成結節,再者殘存甲狀腺在TSH刺激下增生腫大,形成結節、腺瘤或甲狀腺癌,本術式降低了由于甲狀腺功能低下而引起的腫瘤復發[2]。部分甲狀腺瘤具有多灶性特點,在腺瘤周圍有微小病灶,本方法在切除腺瘤周圍的1cm的甲狀腺組織的同時,去除了微小病灶,降低了腫瘤的復發率。

3.3 減少副損傷 甲狀腺切除術的主要副損傷是喉返神經和喉上神經的損傷,其常見原因為:甲狀腺下動脈分支和喉返神經交叉,易一并結扎,在游離甲狀軟骨下角處甲狀腺堅韌的包膜處,喉返神以和甲狀腺最貼近而易于損傷,在甲狀腺后背膜處過度牽拉腺體和用手指伸入神經之后分離時可損傷神經[3]。喉上神經在結扎甲狀腺上動脈時易損傷[4]。甲狀腺不規則切除術只游離結節周圍組織,而減少了損傷機率,且在直視下用彎血管鉗操作,緊貼甲狀腺真包膜結扎其入甲狀腺的血管支,避免了甲狀腺懸韌帶和甲狀腺下極處的損傷,在游離甲狀腺時達結節外2cm,當切除結節及其周圍約1cm的甲狀腺組織后,仍有約1cm已游離好的甲狀腺組織,即使有出血也能較快地在直視下縫合,防止了鉗夾及誤扎所致的神經損傷,本組有2例病人術后1d出現聲嘶,2周后自行恢復,考慮為神經水腫所致[5]。

3.4 重視甲狀腺癌的可能性 甲狀腺結節中甲狀腺癌居第3位,術前大部分病例能夠確診,彩色多譜勒超聲大部分惡性腫瘤具有豐富血流,而大部分良性腫瘤血流不豐富[6],但仍有部分不能確診,即使有囊腫也不能排除甲狀腺癌。Rosent

報告60例甲狀腺囊性腫塊,惡變者占32%,甲狀腺癌行腫塊局部切除者殘留腺葉組織中或淋巴轉移者約占33.3%,所以如術中確認為甲狀癌則不能采用甲狀腺不規則切除術。本組有2例疑似病人術中快速冰凍病理為良性病變。無術前診斷為良性結節術后病理為惡性的病例。

3.5 隨訪 及時測定甲狀腺素和 TSH濃度,是否有易疲乏、水腫、畏冷、記憶力減退等癥狀,服用左甲狀腺素片,保持TSH在0.1～0.3mU/L,用藥1a;復查B超了解是否復發。

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[6]王延海,王學梅,趙梅芬,等.二維及彩色多普勒超聲在診斷甲狀腺癌中的應用[J].中國實用外科雜志,2006,26(7):359-360.