甲狀腺手術解剖顯露喉返神經的臨床意義

馬九強

河南通許縣人民醫院普外科 通許 475400

喉返神經(RLN)損傷是甲狀腺手術常見的并發癥之一,有報道發生率可高達13.3%[1]。根據損傷性質的不同,可出現聲嘶、失音甚至窒息,后果十分嚴重。為探討甲狀腺手術中解剖顯露RLN的意義,回顧分析我院2006-06～2010-12甲狀腺手術241例的臨床資料,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組241例,男36例,女 205例;年齡22～66歲,平均48.4歲。其中解剖顯露 RLN 189例,未顯露RLN 52例。原發病:甲狀腺瘤132例,結節性甲狀腺腫36例,甲狀腺功能亢進26例,甲狀腺癌47例。單側甲狀腺部分切除術168例,患側腺葉及峽部全切、對側大部切除術同時做Ⅳ區淋巴結清掃35例,改良頸清掃12例,雙側甲狀腺大部切除術26例,其中再次手術23例。

1.2 解剖、顯露RLN的方法 在甲狀腺固有被膜和外科被膜間鈍性分離,充分顯露甲狀腺,結扎切斷甲狀腺峽部上、下緣的椎體葉和脂肪組織后,斷離峽部,使雙側甲狀腺腺葉處于充分游離狀態。

1.2.1 甲狀腺下動脈入路:將患側甲狀腺懸韌帶及上血管分支結扎、切斷,將腺體向下、向對側牽引,緊靠腺體離斷甲狀腺上血管(或分支)和中靜脈。緊靠腺體下極背面游離、結扎、切斷甲狀腺下血管,在甲狀腺下血管下方0.5～1.0 cm區域內的氣管食管溝處鈍性解剖出灰白色、堅韌、直徑1～1.5 mm的 RLN,直至入喉處,直視下予以保護。

1.2.2 甲狀軟骨下角入路:本組128例采取此入路。RLN在甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0 cm處分為兩支入喉,位置恒定。在該范圍內很容易解剖、顯露、并加以保護RLN。

1.3 RLN損傷的診斷 術中(全麻患者術后)出現聲音嘶啞,若1周內恢復,喉鏡檢查聲帶外展、內收運動正常,為暫時性損傷。若1周后仍無恢復跡象,喉鏡檢查一側聲帶固定于外展或內收位置,則為永久性損傷。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件進行分析處理,計量資料以均數±標準差()表示,組內比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以百分率表示,比較使用四格表χ2檢驗中的Fisher確切率法,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組術中解剖顯露RLN組189例,暫時性RLN損傷3例,均為單側。其中甲亢雙側甲狀腺大部切除2例,甲狀腺癌Ⅳ區頸清掃1例;單側永久性RLN損傷1例,為甲狀腺癌再次手術損傷,總損傷率2.11%。未顯露RLN組52例,暫時性損傷2例,1例為甲亢甲狀腺大部切除,1例為甲狀腺癌根治術;永久性損傷 2例,均為甲狀腺癌根治術,其中 1例為再次手術,總損傷率7.70%。經統計學處理,2組RLN損傷發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

國內報道[2],甲狀腺手術中RLN損傷發生率為0.8%～7.4%。單側損傷可引起聲帶內收或外展麻痹引起聲嘶,隨著對側聲帶的代償,聲嘶可逐漸恢復,對普通人群無太大影響,但對于某些從事特殊職業著(如戲曲、歌曲、影視演員、節目主持人和教師等)則是災難性的打擊。雙側永久性損傷依據聲帶麻痹的位置可致失音、呼吸困難,甚至窒息,常需終生氣管切開,甚至危及生命,給患者帶來極大的創傷與精神壓力,后果極其嚴重。因此在甲狀腺手術中必須重視預防RLN損傷,尤其是避免雙側永久性損傷。本組病例分析結果顯示,甲狀腺手術中解剖顯露RLN可顯著降低神經損傷率,是避免術后發生嚴重并發癥的有效措施。國外有學者也主張術中探查RLN[3]。RLN術中損傷常見的原因有:(1)解剖變異[4]:RLN一般在氣管食管溝內上行,但少數患者RLN卻貼近于氣管的側面,甚至位于氣管側前方。本組資料顯示,只要有神經解剖變異的意識,術中常規解剖顯露RLN,神經損傷幾率就較小。但解剖變異不是RLN損傷的主要原因,本組1例因解剖變異損傷RLN。(2)原發病及手術方式:節結性甲狀腺腫及甲狀腺良性腫瘤行甲狀腺部分切除時RLN損傷率低。而甲狀腺惡性腫瘤行腺葉切除淋巴結清掃術、巨大結節性甲狀腺腫和甲亢行甲狀腺大部切除術易發生RLN損傷。本組 RLN損傷8例,甲狀腺大部切除 RLN損傷3例,甲狀腺次全切及淋巴結清掃術RLN損傷5例。(3)手術次數:首次甲狀腺手術RLN損傷率低,再次及多次手術損傷發生率高。筆者曾報道[5]18例甲狀腺再次手術,其中1例RLN損傷。(4)麻醉方式:頸叢阻滯麻醉,肌松效果差,術中出血多,術野不清晰易損傷RLN。近幾年多采用全麻,效果好,為解剖顯露 RLN創造了良好條件,RLN損傷率顯著降低。

我們體會,預防甲狀腺術中損傷RLN的要點為:(1)術者必須具有扎實的解剖學基礎和手術基本功;(2)甲狀腺手術是一解剖手術,必須遵循程序化操作步驟,酌情盡量顯露喉返神經;(3)遇有出血,切忌盲目鉗夾、縫扎,應仔細分離,充分暴露,直視下止血;(4)應小心、謹慎、輕柔操作,避免暴力牽拉甲狀腺組織;(5)囊內切除法(在甲狀腺真、假被膜間操作,保留甲狀腺后被膜)是避免RLN損傷的有效措施;(6)使用電刀時應特別注意避免因組織過熱而引起的神經灼傷[6];(7)避免將甲狀腺被膜直接縫合在喉與氣管交界處的氣管筋膜上以及將腺體組織的大塊鉗夾與結扎,以免將RLN牽拉成角或受壓;(8)處理甲狀腺上、下血管時、應靠近腺體操作,必要時分別逐一結扎血管分支。本研究發現,如果自甲狀腺的峽部向外側分離,則容易避開兩者之間的變異,避免損傷;(9)甲狀腺上極是RLN入喉點的出血點,可暫時壓迫止血,不可盲目鉗夾組織,看清出血點后,避開RLN用小蚊式鉗止血[7];(10)根據病變性質、手術方式確定是否解剖、顯露RLN,不必常規顯露RLN。另外,全麻具有良好的肌松效果,術野顯露清晰,是解剖顯露RLN的基礎,建議甲狀腺手術時采用全麻。

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[2]曹飛麟,朱勤錄,畢鐵男.喉返神經顯露技術在甲狀腺手術中的應用價值[J].中國癌癥雜志,2003,13(5):490

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[5]馬九強.分化型甲狀腺癌二次手術的療效[J].臨床醫學,2010,30(1):61-62.

[6]張海添,陸云飛,廖清華,等.甲狀腺手術中顯露喉返神經價值的Meta分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(4):204-206.

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